劉耀剛，袁啟東，楊敏，趙錦華，曹雅，司祥

（河南省直第三人民醫(yī)院 普外科，河南 鄭州450006）

食管黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMTs）指來(lái)源于食管黏膜層以下的間葉源性腫瘤[1]。好發(fā)于食管中下段的腫瘤，多來(lái)自食管壁內(nèi)的黏膜肌層，而食管下端近賁門(mén)處腫瘤多來(lái)自固有肌層。食管SMTs 通常不引起臨床癥狀，且多為良性病變，以平滑肌瘤最常見(jiàn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛快發(fā)展，食管SMTs 的檢出率明顯提高，內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（snbmucosal tunneling endoscopic resection，STER）[2-5]已逐漸取代內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）和內(nèi)鏡下黏膜全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFTR） 等，成為目前治療SMTs的主要手術(shù)方式[6-10]，但這一技術(shù)對(duì)設(shè)備、技術(shù)和費(fèi)用要求較高，臨床應(yīng)用受到限制。內(nèi)鏡下用套扎器將有彈性的套扎環(huán)把食管SMTs 套住，讓其血流中斷，局部發(fā)生缺血、壞死，使SMTs 自然脫落，從而達(dá)到治療目的。此方法操作時(shí)間短、痛苦小且組織創(chuàng)傷更小。本院自2016年開(kāi)始施行內(nèi)鏡套扎器法治療直徑＜10 mm 的食管SMTs，取得了良好的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月－2018年12月本院內(nèi)鏡中心進(jìn)行的66例經(jīng)內(nèi)鏡切除食管SMTs患者的臨床資料。將35 例經(jīng)內(nèi)鏡用套扎器套扎法切除食管SMTs（直徑＜10 mm）納入套扎組，同期進(jìn)行的31例STER法切除食管SMTs納入STER組。評(píng)估兩種手術(shù)的近期效果，對(duì)內(nèi)鏡用套扎器法治療直徑＜10 mm 食管SMTs 的可行性和安全性進(jìn)行探討。患者對(duì)本研究知情同意，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

術(shù)前均經(jīng)電子食管胃鏡、超聲胃鏡和胸部CT 檢查，診斷為食管SMTs。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)超聲胃鏡證實(shí)，腫瘤直徑＜10 mm，位于食管黏膜肌層或黏膜下層，呈均質(zhì)低回聲，邊界清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲胃鏡提示腫瘤位于食管固有肌層，腫瘤直徑＞10 mm；食管平滑肌瘤疑似合并有食管癌，并經(jīng)超聲胃鏡引導(dǎo)下穿刺進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)診斷，證實(shí)食管乳頭狀瘤；食管孤立性靜脈瘤、腫瘤破潰或伴有潰瘍等；凝血異常、妊娠期、合并多器官衰竭及其他手術(shù)禁忌證。

1.2 儀器和設(shè)備

奧林巴斯Q260-J 帶附送水功能治療內(nèi)鏡，Cook MBL-6 連發(fā)套扎器，奧林巴斯KD-650L 鉤刀，奧林巴斯FD-410LR 熱活檢鉗，奧林巴斯FD-410LR CO2氣泵，ERBE Vio300 高頻電刀，奧林巴斯止血夾（HX-610-135），奧林巴斯透明帽（D-201-11804），南京微創(chuàng)活檢鉗（MTN-BF-23/18-A-1）。

1.3 方法

1.3.1 套扎組①術(shù)前禁食禁飲6 h，采用丙泊酚靜脈給藥，深度鎮(zhèn)靜麻醉；②進(jìn)鏡觀察，再次明確腫物位置、大小及周?chē)つで闆r；③退鏡后將套扎器安裝于胃鏡前端，再次進(jìn)入食管，于腫物中央部充分吸引黏膜及部分肌層，釋放套扎環(huán)套扎（如果腫瘤直徑為6～10 mm，或?qū)μ自粷M(mǎn)意，可再次以尼龍繩結(jié)扎套扎環(huán)基底部）。見(jiàn)圖1。術(shù)后常規(guī)禁食24 h，予以抑酸、補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持治療，密切觀察病情變化，并口服質(zhì)子泵抑制劑2周，3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。

1.3.2 STER 組同常規(guī)內(nèi)鏡隧道法切除食管SMTs。術(shù)后處理同套扎組。

圖1 經(jīng)內(nèi)鏡套扎器套扎法切除食管SMTsFig.1 Resection of submucosal tumor of esophagus by endoscopic ligation

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（近期并發(fā)癥：術(shù)后穿孔、出血和氣胸；遠(yuǎn)期并發(fā)癥：進(jìn)食障礙）、術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，套扎組術(shù)后僅1 例發(fā)生出血，為近期并發(fā)癥；STER 組術(shù)后2 例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后穿孔1 例，為近期并發(fā)癥；進(jìn)食障礙1 例，為遠(yuǎn)期并發(fā)癥。兩組患者住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；套扎組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用和術(shù)中出血量均少于STER組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡，食管SMTs消失，瘢痕形成。見(jiàn)圖2。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

圖2 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡Fig.2 Reexamination gastroscope of esophagus at 3 months after operation

3 討論

食管SMTs內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為半球形或扁平隆起，絕大部分表面光滑，均為廣基底，活動(dòng)度好，色澤與周?chē)つひ恢?，在食管蠕?dòng)時(shí)，可見(jiàn)腫塊在黏膜內(nèi)上下滑動(dòng)。食管SMTs 較易與食管癌相鑒別，但與其他食管黏膜下隆起及腔外壓迫等不易鑒別。通?；顧z難取到黏膜下組織，食管間質(zhì)瘤較為少見(jiàn)。超聲胃鏡不僅能觀察食管黏膜表面，而且能將食管壁的全層厚度及其5層結(jié)構(gòu)清晰顯示，既能準(zhǔn)確診斷黏膜及黏膜下病變，又能對(duì)表面覆蓋正常黏膜的管腔內(nèi)隆起和腔外壓迫等作出準(zhǔn)確診斷；另外，依據(jù)病變所在管腔層次及其超聲圖像特點(diǎn)，對(duì)食管平滑肌瘤的判斷準(zhǔn)確率較高[11-14]。

平滑肌瘤可位于黏膜肌層和固有肌層，其特點(diǎn)為均質(zhì)、低回聲和邊緣光滑，來(lái)源于黏膜肌層者常具有以下特點(diǎn)：腫瘤向腔內(nèi)突出明顯，直徑多在20 mm以下，內(nèi)鏡檢查時(shí)活檢鉗可以推動(dòng)；來(lái)源于固有肌層者一般隆起較為扁平，直徑多大于20 mm，活動(dòng)度差。術(shù)前如對(duì)腫瘤的性質(zhì)不能確定，可通過(guò)超聲胃鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)診斷，這對(duì)難以診斷的食管SMTs有著決定性的意義[15-17]。

目前，STER已經(jīng)發(fā)展成為食管SMTs的主流治療方法，具有創(chuàng)傷較小和術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，但也有一定的局限性：①對(duì)設(shè)備要求較高，需要電外科設(shè)備、注射針、組織夾、內(nèi)鏡用黏膜切開(kāi)刀和海博刀等治療附件，治療費(fèi)用較高；②對(duì)操作者的技術(shù)要求也較高，而且食管管壁較薄，沒(méi)有完整的漿膜，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)出血及穿孔等并發(fā)癥，本組就有1例患者出現(xiàn)氣胸，術(shù)后予以保守治療緩解；③手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，即使較為熟練的術(shù)者也需要30 min以上；④學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，術(shù)者必須具備熟練的控鏡能力、黏膜下剝離和切開(kāi)技巧，以及內(nèi)鏡下閉合技術(shù)也需要有較高的水平。這些因素限制了STER技術(shù)的廣泛開(kāi)展。

內(nèi)鏡用套扎器適用于食管靜脈曲張患者的套扎治療，使曲張靜脈血流中斷，局部發(fā)生缺血、壞死，達(dá)到自然脫落的目的。本院自2016年2月開(kāi)始對(duì)35 例食管SMTs（直徑＜10 mm）采用套扎法進(jìn)行治療，其原理為：在內(nèi)鏡下以套扎器透明帽抵及腫物中央，大力吸引腫物及邊緣組織后，釋放橡膠圈，達(dá)到阻斷腫瘤血流的目的（剛開(kāi)始操作時(shí)，如果對(duì)橡膠圈套扎有疑慮或腫物較大，可于套扎后在腫物基底部放置尼龍繩雙重結(jié)扎）。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為：①由于套扎環(huán)限制了腫瘤的血流，可以達(dá)到慢性切割的目的，使腫瘤緩慢自然脫落，創(chuàng)面逐漸實(shí)現(xiàn)瘢痕愈合，有效地避免了食管穿孔、出血等并發(fā)癥，安全性較高[18]；②學(xué)習(xí)曲線短，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師即可完成此項(xiàng)操作；③手術(shù)時(shí)間較短，一般5～10 min 即可完成操作，患者痛苦較輕，且不需要?dú)夤懿骞苈樽?；④?duì)內(nèi)鏡的手術(shù)配件要求較低，一般的內(nèi)鏡設(shè)備配合內(nèi)鏡用套扎環(huán)即可完成手術(shù)，不需要昂貴的電外科設(shè)備及其他治療附件，患者需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用則明顯減少。該術(shù)式也存在不足之處：①由于套扎法為慢性切割，難以完整獲得標(biāo)本，對(duì)腫物的良惡性判定，僅能依靠鏡下表現(xiàn)和超聲顯示的回聲、邊界等確定，為彌補(bǔ)不能知曉標(biāo)本性質(zhì)的缺憾，可在套扎后采用細(xì)針穿刺進(jìn)行診斷；②對(duì)腫瘤大小有限制，由于使用內(nèi)鏡用套扎環(huán)直接固定，所以套扎法僅適用于直徑≤10 mm 的SMTs；③對(duì)累及食管固有肌層或全層的腫瘤，可能存在套扎不完全的可能，在套扎后可考慮再次行超聲胃鏡檢查，以評(píng)估套扎的完整性。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡用套扎法治療直徑≤10 mm的食管SMTs，具有操作簡(jiǎn)單、療效確切、學(xué)習(xí)曲線短和費(fèi)用較少等優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代內(nèi)鏡治療的理念，盡管存在一定的局限性，仍可以治療相當(dāng)多的食管SMTs，尤其適合在內(nèi)鏡下手術(shù)廣泛應(yīng)用的內(nèi)鏡中心或內(nèi)鏡下治療尚不熟練的基層醫(yī)院開(kāi)展。