陳凱玲，張煒彬，毛 楓，李超倫，王文平，2

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2. 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

1 資 料

肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是少見的肝臟良性腫瘤，HCA同時(shí)合并肝外腫瘤未見相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2009年10月—2019年2月收治的2例HCA同時(shí)合并肝外腫瘤患者的超聲表現(xiàn)及臨床病理學(xué)資料進(jìn)行分析，旨在提高HCA的術(shù)前診斷率，為臨床治療提供依據(jù)。

患者1，女性，24歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位性病變而就診。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）為（-）。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）為2.0 ng/mL，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）為2.7 ng/mL，糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）為10.7 U/mL。常規(guī)超聲檢查見肝內(nèi)多發(fā)等回聲實(shí)質(zhì)團(tuán)塊，最大47 mm×33 mm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示病灶周邊及內(nèi)部見線狀彩色血流，脈沖多普勒（pulse Doppler，PW）測(cè)及動(dòng)脈血流，阻力指數(shù)（resistance index，RI）為0.48。超聲造影顯示病灶動(dòng)脈期16 s開始快速整體增強(qiáng)，早于肝實(shí)質(zhì)，22 s達(dá)峰值，呈高回聲增強(qiáng)，33 s呈等回聲增強(qiáng)，門脈期及延遲期均呈等回聲改變。超聲診斷顯示肝多發(fā)實(shí)質(zhì)占位，考慮良性病變，腺瘤可能。超聲造影圖像見圖1。PET/CT檢查結(jié)果顯示肝臟來源惡性腫瘤伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，第10～11胸椎左側(cè)附件轉(zhuǎn)移，淋巴瘤累及不除外。遂行超聲引導(dǎo)下肝占位性病變穿刺活檢，穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果顯示為HCA，β-連環(huán)蛋白（β-catenin，β-cat）激活型可能大。免疫組織化學(xué)：C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）為（-），磷脂酰肌醇3激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）為（-），谷氨酰胺合成酶（glutamine synthetase，GS）為（+），β-cat（核+），血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）為（-），肝臟脂肪酸結(jié)合蛋白（liver fatty acid binding protein，LFABP）為（-）?；颊咚煨小白倒軆?nèi)外腫瘤切除術(shù)＋脊神經(jīng)根減壓術(shù)”，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為成骨細(xì)胞瘤。

患者2，男性，57歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變”，入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：HBsAg（-）。AFP為2.7 ng/mL；CEA為2.4 ng/mL；CA19-9為24.2 U/mL。常規(guī)超聲見肝右葉膈頂見48 mm×44 mm低回聲團(tuán)塊，邊界清晰，形態(tài)尚規(guī)則，CDFI顯示周邊見線狀彩色血流，PW測(cè)及動(dòng)脈血流，RI為0.68。超聲造影顯示該病灶動(dòng)脈期13 s開始快速整體增強(qiáng)，早于肝實(shí)質(zhì)，20 s達(dá)峰值，呈高回聲增強(qiáng)，25 s呈等回聲增強(qiáng)，100 s呈稍低回聲，門脈期及延遲期呈低回聲。超聲診斷顯示肝右葉膈頂實(shí)質(zhì)占位性病變，考慮惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移性可能大。超聲造影圖像見圖2。PET/CT結(jié)果顯示降結(jié)腸及肝右葉雙原發(fā)惡性腫瘤可能?；颊咚煊诒驹盒小疤厥飧味吻谐á鳎?結(jié)腸惡性腫瘤根治術(shù)”，術(shù)中見腫瘤邊界清，包膜完整，質(zhì)軟。病理學(xué)檢查結(jié)果：① （肝右葉）炎性反應(yīng)型HCA。免疫組織化學(xué)法結(jié)果為PI3K（-），β-cat（+），CRP（+），LFABP（-），SAA（弱+）。② （左半結(jié)腸）隆起型腺癌。

圖1 β-cat激活型HCA超聲造影圖像

圖2 炎性反應(yīng)型HCA超聲造影圖像

2 討 論

HCA發(fā)病率約為1/10萬，其中約86%發(fā)生于育齡期女性，可能與口服避孕藥、服用類固醇激素、非酒精性脂肪性肝病等相關(guān)［1］。本研究2例患者中1例為育齡期女性，1例為中年男性，無激素類藥物服用史，肝炎及腫瘤生物標(biāo)志物均為陰性。既往文獻(xiàn)中僅Tonorezos等［2］報(bào)道過惡性腫瘤病史的HCA患者，尚未見肝腺瘤同時(shí)合并肝外腫瘤的報(bào)道。

HCA是具高度異質(zhì)性的良性腫瘤，根據(jù)免疫組織化學(xué)法及基因檢測(cè)結(jié)果被分為HNF-lα突變型、β-cat激活型、炎性反應(yīng)型和未分類型，不同類型生物學(xué)行為和影像學(xué)表現(xiàn)差異較大［3］。HCA多呈單發(fā)結(jié)節(jié)，偶可見兩個(gè)或多個(gè)病灶，大小1～20 cm。歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南提出對(duì)于直徑＞5 cm或短時(shí)期內(nèi)快速增長(zhǎng)、男性患者的單發(fā)HCA確診后應(yīng)手術(shù)干預(yù)；多發(fā)肝腺瘤病灶是否干預(yù)取決于最大病灶的大小及可能引起的并發(fā)癥，而不是病灶的數(shù)目［4］。因此，術(shù)前診斷HCA對(duì)于同時(shí)合并惡性腫瘤的患者的分期及治療方案的制定具有重要意義。

在灰階超聲圖像上，1例HCA呈等回聲，1例呈低回聲，可能因?yàn)椴≡顑?nèi)部脂肪含量不同，纖維化或出血造成［5］。CDFI顯示兩個(gè)病灶周邊均有動(dòng)脈血流，與Dong等［6］的研究結(jié)果一致。注射造影劑后，2個(gè)病灶在動(dòng)脈期都表現(xiàn)為快速整體均勻性增強(qiáng)，且增強(qiáng)時(shí)間均早于肝實(shí)質(zhì)，但是1例在門脈期及延遲期表現(xiàn)為持續(xù)增強(qiáng)，1例表現(xiàn)為減退。HCA動(dòng)脈期快速增強(qiáng)的原因可能是其組織結(jié)構(gòu)上以廣泛的血竇和供血?jiǎng)用}為特征，門靜脈血供受限［7］。兩者在門脈期及延遲期表現(xiàn)差異可能因?yàn)楦蜗倭黾?xì)胞與正常肝細(xì)胞相似，間質(zhì)成分較少，不同類型HCA門靜脈和膽管缺乏程度不一［8］。此外，Garcovich等［9］觀察到約50%的炎性反應(yīng)型HCA在超聲造影門脈期或延遲期持續(xù)強(qiáng)化。因此，可以將門脈期及延遲期持續(xù)增強(qiáng)作為HCA超聲造影的一個(gè)鑒別標(biāo)志。

HCA需要與其他類型的肝臟腫瘤進(jìn)行鑒別。① 轉(zhuǎn)移性肝癌：肝占位性病變合并其他部位腫瘤時(shí)，常被經(jīng)驗(yàn)性地考慮為轉(zhuǎn)移性肝癌。轉(zhuǎn)移性肝癌僅約2/3呈整體增強(qiáng)，1/3呈環(huán)狀增強(qiáng)，而且減退較快，低回聲時(shí)間通常短于60 s［10］。② 原發(fā)性肝癌：炎性反應(yīng)型HCA與高分化肝細(xì)胞癌較難鑒別，兩者超聲造影增強(qiáng)方式具有相似性［11］。但是肝細(xì)胞癌患者常有肝炎病史及肝硬化背景，當(dāng)患者肝炎病毒、腫瘤生物標(biāo)志物為陰性時(shí)，應(yīng)考慮HCA的可能。③ 局灶性結(jié)節(jié)性增生：局灶性結(jié)節(jié)性增生是較為常見的肝臟良性腫瘤，動(dòng)脈期表現(xiàn)為泉涌狀增強(qiáng)、輪輻狀增強(qiáng)及分支狀增強(qiáng)［12］。而HCA動(dòng)脈期呈快速整體增強(qiáng)，動(dòng)脈期增強(qiáng)方式可作為兩者鑒別點(diǎn)。④ 淋巴瘤：肝臟原發(fā)淋巴瘤以單發(fā)病灶為主，超聲造影增強(qiáng)方式以周邊向內(nèi)部不均勻增強(qiáng)，或以周邊增強(qiáng)為主，延遲期減退［13］。

超聲造影能夠?qū)崟r(shí)評(píng)估HCA的微血管分布，動(dòng)態(tài)顯示病灶的增強(qiáng)和減退表現(xiàn)，有助于明確術(shù)前診斷。但HCA超聲造影表現(xiàn)多樣，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺以明確診斷。