陳文莉，李 凡，杜聯(lián)芳，吳 蓉，李朝軍，胡文潔，于 潔

1. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080；

2. 遵義市第四人民醫(yī)院放射科，貴州 遵義 563000

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤（pancreatic metastatic tumors，PM）非常罕見，占所有胰腺惡性疾病的2%～5%［1-2］。PM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)現(xiàn)時一般為中晚期，所以早期診斷對其意義重大。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）使用純血池造影劑能實(shí)時、動態(tài)地顯示腫瘤的微循環(huán)灌注情況，與常規(guī)超聲相比，可極大地提高對胰腺病變的診斷能力［3-4］。但目前國內(nèi)外對PM的CEUS表現(xiàn)研究較少［5-6］。本研究回顧并分析多種原發(fā)灶來源的PM的CEUS表現(xiàn)，總結(jié)其表現(xiàn)特點(diǎn)，旨在提高CEUS對PM的診斷效能。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年9月上海市第一人民醫(yī)院收治的13例PM患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均在穿刺或手術(shù)前行常規(guī)超聲和CEUS檢查；超聲圖像質(zhì)量優(yōu)良；原發(fā)灶診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：在穿刺后進(jìn)行CEUS檢查；超聲圖像質(zhì)量差；轉(zhuǎn)移灶非胰腺自身病變來源；原發(fā)灶診斷不明。

1.2 檢查方法

采用德國Siemens公司的Acuson Sequoia512和美國GE公司的Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀（4C1-S及C1-6凸陣探頭）；Acuson Sequoia512配有脈沖對比序列模式，Logiq E9配有高保真調(diào)幅造影模式。所有患者在行超聲檢查前需空腹8 h以上?；颊呷⊙雠P位，先行常規(guī)超聲檢查，然后進(jìn)入CEUS檢查程序。造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）。按照廠家推薦方式配制造影劑，CEUS時抽取2.4 mL予以靜脈注射，隨之用5 mL 0.9%的NaCl溶液快速沖管。注射造影劑同時啟動計(jì)時器，動態(tài)觀察整個造影過程至3～4 min，并存入儀器硬盤。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

由2名從事CEUS診斷有5年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法對腫瘤的常規(guī)超聲和CEUS圖像進(jìn)行診斷。

常規(guī)超聲圖像分析腫瘤位于胰腺的位置、腫瘤的最大徑線、回聲、回聲均勻性、邊界，以及采用彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）技術(shù)檢測腫瘤內(nèi)部血流信號特征，血流信號分為有或無。

將胰腺CEUS圖像分為2個時相［7-8］：增強(qiáng)早期（動脈期）和增強(qiáng)晚期（靜脈期），分別在2個時相上分析腫瘤增強(qiáng)方式、增強(qiáng)程度、均勻性及邊界。在腫瘤增強(qiáng)方式上，參考既往文獻(xiàn)［9］，在胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)期進(jìn)行動態(tài)分析，分為由邊緣向內(nèi)部的向心性增強(qiáng)及整體均勻增強(qiáng)。在腫瘤增強(qiáng)程度上，將腫瘤增強(qiáng)程度與周圍胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行比較，分為高、等及低增強(qiáng)，以周圍正常胰腺組織為對照。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

13例患者平均年齡（65.0±20.0）歲，其中男性11例，女性2例。3例患者出現(xiàn)胰腺腫瘤相關(guān)指標(biāo)的升高，其余患者胰腺腫瘤指標(biāo)未見明顯改變。6例患者出現(xiàn)腹痛、納差及黃疸，其余7例患者沒有明顯的臨床癥狀和體征。

經(jīng)穿刺或手術(shù)明確的原發(fā)灶有11例，包括肺癌3例（肺腺癌、肺鱗癌及肺小細(xì)胞癌各1例），胃腺癌3例，肝膽管細(xì)胞癌1例，甲狀腺濾泡癌1例，膽囊腺癌1例，膽總管腺癌1例，腎透明細(xì)胞癌1例；其余2例經(jīng)臨床病史及影像學(xué)檢查考慮原發(fā)灶為腹腔間葉源性腫瘤和肝細(xì)胞癌。

2.2 常規(guī)超聲及CEUS表現(xiàn)

13例PM患者中，9例為單發(fā)，4例為多發(fā)，共18個病灶。將單發(fā)病灶及多發(fā)病灶中的穿刺病灶（即較大病灶）納入研究，共13個病灶，其中9個位于胰頭，胰體及胰尾各2個。腫瘤最大直徑范圍為16～60 mm，平均（38.0±23.7）mm。腫瘤內(nèi)部回聲大多為低回聲，僅1例為等回聲；邊界清晰6例，邊界欠清晰2例，另5例邊界模糊；7例形態(tài)不規(guī)則，6例形態(tài)規(guī)則且多呈類圓形；8例回聲均勻，5例回聲不均勻；4例有血流信號，9例無明顯血流信號（表1）。

表1 PM的常規(guī)超聲表現(xiàn)特征

在CEUS圖像上，PM呈向心性增強(qiáng)7例（圖1），整體增強(qiáng)6例（圖2）。7例腫瘤動脈期呈高增強(qiáng)，即富血供表現(xiàn)，6例低增強(qiáng)，即乏血供表現(xiàn)；11例靜脈期呈低增強(qiáng)，2例高增強(qiáng)；多數(shù)病灶增強(qiáng)不均勻，僅1例均勻增強(qiáng)；增強(qiáng)后腫瘤的邊界清晰（表2）。

圖1 PM（原發(fā)灶為肺鱗癌）的CEUS表現(xiàn)

圖2 PM（原發(fā)灶為腎透明細(xì)胞癌）的CEUS表現(xiàn)

表2 PM的CEUS表現(xiàn)特征

3 討 論

與既往研究報道類似，本研究結(jié)果亦表明，PM多為單發(fā)（9/13，69.2%），且呈低回聲，在CDFI上多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為血供不豐富，這些特征與胰腺其他良惡性腫瘤表現(xiàn)有所重疊，造成了診斷的困難。本研究中通過對多種原發(fā)灶來源的13例PM患者的CEUS表現(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤有一些特異性的聲像圖表現(xiàn)特征。

既往研究表明，PM中常見的原發(fā)灶來源是腎透明細(xì)胞癌，其次為肺癌或胃癌［5，10-12］，其他部位來源的原發(fā)灶少見。因此，既往研究也多集中在對腎癌、肺癌及胃癌來源的PM的CEUS特征分析上。國內(nèi)學(xué)者范智慧等［8］分析了以肺癌來源為主，且由腎、乳腺及子宮惡性腫瘤來源的PM的CEUS表現(xiàn)特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤增強(qiáng)早期多呈等或高增強(qiáng)，以及整體均勻強(qiáng)化。本研究除了包含肺、腎、胃來源的PM，還有6例原發(fā)灶來源分別為肝細(xì)胞癌、肝膽管細(xì)胞癌、膽總管腺癌、膽囊腺癌、甲狀腺濾泡癌及間葉來源腫瘤。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些來源的PM在動脈期多表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)方式，即造影劑由腫瘤邊緣向內(nèi)部充填，因瘤體內(nèi)可能存在液化壞死，腫瘤內(nèi)部可全部增強(qiáng)、部分增強(qiáng)或無增強(qiáng)。既往利用增強(qiáng)CT診斷PM的研究表明，PM在增強(qiáng)CT上多表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化［13-14］。與此研究結(jié)果近似，由于CEUS為動態(tài)實(shí)時顯像，且造影劑為純血池成像，不進(jìn)入組織間隙，因此能夠在動脈期直觀捕捉到造影劑從腫瘤邊緣向中央充填的整個動態(tài)過程。既往研究亦表明，向心性增強(qiáng)方式的出現(xiàn)與PM的大小有一定相關(guān)性。Palmowski等［15］曾報道，較大的PM病灶在放射影像學(xué)上會表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化，而較小的病灶則表現(xiàn)為均勻整體強(qiáng)化；亦有學(xué)者提出＞1.5 cm的PM更易出現(xiàn)邊緣增強(qiáng)。

既往研究報道，PM在CEUS上以富血供為主要表現(xiàn)。但在本研究中發(fā)現(xiàn)，富血供與乏血供腫瘤（即動脈期呈高增強(qiáng)或低增強(qiáng)）各占一半。PM的強(qiáng)化程度即血供豐富程度與原發(fā)灶血供程度密切相關(guān)［16］。在本研究中，PM呈富血供表現(xiàn)的原發(fā)灶為腎透明細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌、肺癌、甲狀腺濾泡癌及腹腔間葉源性腫瘤，這些腫瘤的原發(fā)灶多為富血供性質(zhì)；而呈乏血供表現(xiàn)的原發(fā)灶為胃腺癌、膽囊腺癌、肝膽管細(xì)胞癌和膽總管腺癌，來源于膽管的原發(fā)灶腫瘤常為乏血供；這種腫瘤在組織病理學(xué)上往往以黏蛋白過度表達(dá)為特征，腫瘤內(nèi)富含黏液及纖維基質(zhì)，腫瘤常呈不均質(zhì)性，且瘤內(nèi)血管相對少［17-18］。

CEUS具有較高的對比度和空間分辨率［12］，有助于對腫瘤邊界及內(nèi)部回聲情況的顯示。

當(dāng)PM表現(xiàn)為富血供時，需與胰腺其他富血供的良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，主要包括原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺副脾及血管病變。胰腺原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的表現(xiàn)特征為各時相高增強(qiáng)或等增強(qiáng)；胰腺內(nèi)副脾的增強(qiáng)高于胰腺實(shí)質(zhì)，但與脾臟的增強(qiáng)程度相同；胰腺內(nèi)血管病變?nèi)绾＞d狀血管瘤呈漸進(jìn)性增強(qiáng)，周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。當(dāng)PM表現(xiàn)為乏血供時，則需要與原發(fā)性胰腺癌進(jìn)行鑒別。胰腺癌在CEUS圖像上的表現(xiàn)特征為增強(qiáng)后一般不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，且胰腺癌具有侵襲性，易侵犯周圍組織和血管，故常有主胰管擴(kuò)張和血管受累等征象［19-21］。

綜上所述，本研究通過對13例多種原發(fā)灶來源的PM的CEUS表現(xiàn)特征進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了腫瘤多表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)，亦可呈均勻整體增強(qiáng)；根據(jù)原發(fā)灶的血供程度不同，PM可表現(xiàn)為富血供或乏血供。CEUS有助于顯示腫瘤的微循環(huán)灌注表現(xiàn)特征來輔助診斷PM。