吳 凡，陳亞青，何 崢，朱云開，高志玲，周 靜

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院超聲科，上海 200092；

2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲一科，上海 201203

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見疾病，其中囊實(shí)性結(jié)節(jié)又是良性甲狀腺結(jié)節(jié)常見類型［1］。當(dāng)患者甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)較大、出現(xiàn)壓迫癥狀和美觀問題時(shí)需要進(jìn)行治療。近年來，隨著介入治療的應(yīng)用推廣，甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的治療已逐漸由傳統(tǒng)手術(shù)治療轉(zhuǎn)為微創(chuàng)治療。過去臨床常用無水乙醇進(jìn)行治療［2］，但由于其產(chǎn)品質(zhì)量問題、過敏反應(yīng)及刺激癥狀等不良反應(yīng)較多而使用受限［3］。聚桂醇不僅擁有良好的囊腫硬化作用且不良反應(yīng)少、價(jià)格經(jīng)濟(jì)、操作簡便［3-4］，而射頻消融具有安全有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等優(yōu)勢［5］，這兩種方法均受到臨床青睞，但聚桂醇與射頻消融治療的療效對比少見報(bào)道。本研究選取76例囊性為主甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者作為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下聚桂醇與射頻消融治療該疾病的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2015年2月—2018年5月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲科收治的76例囊性為主甲狀腺結(jié)節(jié)患者，根據(jù)治療方法不同，分為聚桂醇組（N=51）和射頻組（N=25）。聚桂醇組中，男性16例，女性35例，年齡12～78歲，平均年齡（45.2±14.6）歲，結(jié)節(jié)體積4.98～44.69 mL，平均體積（12.14±6.73）mL；射頻組，男性6例，女性19例，年齡16～69歲，平均年齡（45.5±12.9）歲，結(jié)節(jié)體積5.41～42.85 mL，平均體積（10.98±4.70）mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前細(xì)針抽吸活組織檢查（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）已證實(shí)結(jié)節(jié)為良性病變；② 聲像圖無邊界不清、鈣化、縱橫比＞1等惡性表現(xiàn)［6］；③ 超聲檢查示結(jié)節(jié)以單發(fā)囊性為主（即囊性部分占比＞50%），且結(jié)節(jié)最大徑≥2 cm；④ 病史＞3個(gè)月且結(jié)節(jié)有壓迫癥狀或影響美觀；⑤ 甲狀腺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重心腦血管、肝臟、腎臟疾病等；② 凝血功能障礙或1周內(nèi)服用阿司匹林、華法林等影響凝血功能的藥物；③ 對射頻消融或聚桂醇治療無法耐受者；④ 有頸部手術(shù)史。

1.2 儀器與藥物

兩組患者均使用意大利Esaote公司的Mylab Twice超聲診斷儀，LA523探頭（頻率4～13 MHz）或LA332探頭（頻率3～11 MHz）；選用STARmed射頻消融儀，輸出功率35 W，18-07s07F單極/雙極射頻消融電極針。使用日本八光公司生產(chǎn)的PTC針。硬化劑為聚桂醇注射液（陜西天宇制藥公司，100 mg/10 mL/支）。超聲造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）。

1.3 治療方法

兩組患者均取仰臥位，肩部墊高、頭部后仰、充分暴露頸部。仔細(xì)掃查甲狀腺，了解并記錄目標(biāo)結(jié)節(jié)位置、大小、血供情況、囊腔分隔情況等，測量并計(jì)算結(jié)節(jié)體積［計(jì)算公式：體積=π×a×b×c/6（a為最大直徑，b和c為其他兩個(gè)垂直直徑）］［7］。確定進(jìn)針路徑，橫切面時(shí)若結(jié)節(jié)位于外下部則選擇頸中線向外穿刺，結(jié)節(jié)位于內(nèi)下部則選擇頸外側(cè)向內(nèi)穿刺，若結(jié)節(jié)位置表淺則兩種方向均可選擇，穿刺點(diǎn)于體表標(biāo)記。射頻組經(jīng)肘前靜脈置入留置針，開放靜脈通路。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)用2%利多卡因局部浸潤麻醉，囑患者勿吞咽、咳嗽。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，沿途避開血管和重要結(jié)構(gòu)，用16～18 G針盡量減少穿過實(shí)性部分，進(jìn)入囊性區(qū)域，將大部分囊液抽出，僅留少許囊液顯示針尖［8］，若囊液稠厚膠凍狀難以抽出時(shí)可使用0.9% NaCl溶液反復(fù)多次稀釋后緩慢抽出。

射頻組隨后退出PTC針，用注射器將0.9%NaCl溶液與利多卡因混合液注入甲狀腺與頸動(dòng)脈、氣管、食管間隙，以及甲狀腺后間隙使之分離［6］，形成“液體隔離帶”保護(hù)重要結(jié)構(gòu)，避免受熱損傷，隨即將18 G射頻針穿刺進(jìn)入結(jié)節(jié)實(shí)性區(qū)域，設(shè)定輸出功率為35 W，進(jìn)行移動(dòng)式多點(diǎn)、多面消融，直至結(jié)節(jié)被強(qiáng)回聲完全覆蓋為止，行超聲造影對消融區(qū)進(jìn)行評估，若造影劑充盈缺損區(qū)完全覆蓋病灶則手術(shù)完成，行針道消融退出射頻針（圖1），術(shù)后冰袋外敷壓迫20 min。

聚桂醇組在抽完囊液后沿PTC針向囊腔分兩次分別注入聚桂醇注射液（注入量約為抽出囊液量1/3），均留置5 min后抽盡，最后注入2～3 mL聚桂醇注射液留置，退出PTC針，術(shù)后壓迫止血20 min。

圖1 甲狀腺囊性為主結(jié)節(jié)射頻前、術(shù)中常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3、6及12個(gè)月均對患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括甲狀腺超聲檢查、甲狀腺功能檢測。統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)及例數(shù)；記錄結(jié)節(jié)大小并計(jì)算體積及體積縮小率。體積縮小率=（術(shù)前體積-復(fù)查時(shí)體積）/術(shù)前體積×100%。結(jié)節(jié)體積縮小率＞50%時(shí)認(rèn)為治療有效，體積縮小率≤50 %為無效，囊腫內(nèi)液區(qū)完全消失或結(jié)節(jié)體積縮小率＞90%為治愈［9］。總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較；兩組患者治療前后多次指標(biāo)測量用兩因素重復(fù)測量方差分析；兩組患者術(shù)后12個(gè)月療效比較用等級資料秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前一般情況比較

所有患者術(shù)前兩周內(nèi)對目標(biāo)結(jié)節(jié)行甲狀腺FNAB證實(shí)結(jié)節(jié)均為良性病變。兩組患者一般情況無明顯差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。兩組結(jié)節(jié)囊性抽吸物性狀大致分為3種：淡黃或淡褐色稀薄液體、稠厚紅褐色液體（考慮含陳舊性出血）、濃稠膠狀液體（考慮為膠質(zhì)）。

表1 兩組患者一般情況比較（n）

2.2 兩組患者治療前后結(jié)節(jié)體積變化

兩組患者術(shù)前，以及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，組內(nèi)比較各個(gè)時(shí)點(diǎn)結(jié)節(jié)體積存在差異（P＜0.001），且治療方法對于結(jié)節(jié)體積的作用會(huì)隨時(shí)間變化而變化（P＜0.001）；聚桂醇組術(shù)后結(jié)節(jié)體積逐漸下降，到術(shù)后6個(gè)月達(dá)到最低，至12個(gè)月微幅上升；射頻組結(jié)節(jié)體積隨治療時(shí)間延長而逐漸下降至術(shù)后12個(gè)月達(dá)到最低。術(shù)后1個(gè)月聚桂醇組體積為（4.067±1.704）mL，明顯小于射頻組［（7.212±1.782）mL］，術(shù)后12個(gè)月聚桂醇組體為（1.793±0.683）mL，明顯大于射頻組［（0.096±0.036）mL］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3、6個(gè)月兩組體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，圖2）。

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)節(jié)體積比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)節(jié)體積比較（±s）

注：兩組組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)節(jié)體積/mL 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月聚桂醇組 4.067±1.704 2.332±1.026 1.727±0.822 1.793±0.683射頻組 7.212±1.782 3.378±1.143 1.297±0.537 0.096±0.036 t值 -2.482 -1.341 0.910 4.424 P值 0.015 0.184 0.366 0.000組別

圖2 聚桂醇組與射頻組結(jié)節(jié)體積均值折線圖

2.3 兩組患者術(shù)后12個(gè)月療效比較

兩組間1 2個(gè)月療效比較存在差異（P＜0.05）；射頻組總有效率為100.00%，高于聚桂醇組總有效率（84.31%，P＜0.05）。詳見表3和圖3～4。聚桂醇組無效患者共8例（15.69%），其中4例實(shí)性體積接近50%；2例患者結(jié)節(jié)內(nèi)見數(shù)個(gè)分隔；1例患者術(shù)后2天在家勞動(dòng)導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)出血，觀察兩周結(jié)節(jié)逐漸縮小，未給予進(jìn)一步處理；另1例患者治療后1個(gè)月出現(xiàn)不明原因結(jié)節(jié)內(nèi)出血，觀察兩周無明顯縮小遂行二次抽液硬化治療。

表3 兩組患者術(shù)后12個(gè)月療效比較［n（%） ］

圖3 甲狀腺囊性為主結(jié)節(jié)聚桂醇硬化治療前后隨訪

圖4 甲狀腺囊性為主結(jié)節(jié)射頻消融前后隨訪

2.3 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況

聚桂醇組共發(fā)生不良反應(yīng)7例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.73%（7/51），分別為術(shù)中出血3例、術(shù)后短暫疼痛2例、低熱2例；射頻組共發(fā)生不良反應(yīng)4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%（4/25），分別為術(shù)中出血1例、術(shù)后短暫疼痛2例、聲音輕微嘶啞1例；兩組之間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.263，P=0.793）。兩組中4例患者術(shù)中出血均為少量，經(jīng)局部壓迫止血后繼續(xù)治療；2例低熱患者未經(jīng)特殊處理1～2 d后自行緩解，考慮可能為藥物反應(yīng)；聲音輕微嘶啞患者經(jīng)1個(gè)月觀察即恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后1、3、6及12個(gè)月甲狀腺功能均未出現(xiàn)異常。

3 討 論

甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)是臨床常見的甲狀腺疾病，多數(shù)是由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤退行性變或出血壞死液化所致，其中絕大部分屬于良性病變，通常小的結(jié)節(jié)可以不予治療，有指南建議直徑≥1.5 cm才需行FNAB或治療［10］。對于有癥狀的囊性為主甲狀腺結(jié)節(jié)，目前聚桂醇硬化和射頻消融治療是兩種主要的治療方式，均有良好的療效，且對甲狀腺功能和周圍組織影響較小［7，11］。聚桂醇注入囊腫后可直接損傷囊壁分泌細(xì)胞，產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)并粘連、纖維化進(jìn)而囊腔閉塞，達(dá)到硬化治療目的［12-13］。聚桂醇還具有輕微的局麻鎮(zhèn)痛作用，相比無水乙醇具有刺激小、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。射頻消融術(shù)是通過高頻電流接觸結(jié)節(jié)周圍組織，產(chǎn)生分子極性變化從而轉(zhuǎn)化為熱能，使組織細(xì)胞發(fā)生熱變性和凝固性壞死，壞死組織緩慢被機(jī)體吸收，進(jìn)而達(dá)到縮小結(jié)節(jié)的目的［5-6］。

本研究中，聚桂醇組單次硬化治療總有效率為84.31%，治療效果與陳志江等［12］報(bào)道的82.6%總有效率相近；在本組中初次治療無效者8例，無效率15.69%，主要原因是數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)實(shí)性部分占比接近50%及囊腔內(nèi)分隔，因此對于結(jié)節(jié)的選擇建議囊性占比更多且少分隔、進(jìn)針路徑選擇血供不豐富的區(qū)域?yàn)榧?，另外術(shù)中盡量減少進(jìn)針次數(shù)及始終將針尖置于囊腫中央可以減少術(shù)中出血。射頻組單次消融總有效率為100.00%，高于聚桂醇組（84.31%），原因可能是聚桂醇組主要使得囊性部分粘連閉合、對實(shí)性部分作用有限，而射頻組不僅抽吸了囊性部分，更重要的是對實(shí)性部分進(jìn)行滅活，因此治療更徹底。另外，本研究發(fā)現(xiàn)聚桂醇組在1～6個(gè)月結(jié)節(jié)體積隨時(shí)間延長而顯著下降，在6～12個(gè)月小幅上升，分析原因，可能是聚桂醇組有6例患者（6/51）在12個(gè)月（相比6個(gè)月）體積小幅增大，考慮可能為囊腫復(fù)發(fā)，需要更長時(shí)間的隨訪驗(yàn)證。此外術(shù)后1個(gè)月射頻組體積均值［（7.212±1.782）mL］大于聚桂醇組［（4.067±1.704）mL］，3～6個(gè)月無明顯差異，至12個(gè)月卻明顯小于聚桂醇組，分析原因，我們認(rèn)為可能是由于熱消融滅活的組織常常會(huì)略大于結(jié)節(jié)原邊界，造成術(shù)后即刻的體積要大于預(yù)想的術(shù)后體積，隨著時(shí)間的延長滅活組織持續(xù)吸收，而聚桂醇組囊腔早已閉合、實(shí)質(zhì)部分無法完全吸收。

本研究聚桂醇組、射頻組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13.73%、16.00%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不良反應(yīng)輕微，未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)永久性損傷發(fā)生率為0.3%～2.3%［6，14］，相比傳統(tǒng)手術(shù)，聚桂醇與射頻治療大大提高了手術(shù)安全性。這可能是因?yàn)榫酃鸫贾委熁緸槟仪粌?nèi)注射且刺激性小，即使藥液少量外滲，也很少引起周圍組織損傷，而目前行射頻消融均會(huì)在甲狀腺周圍注射液體隔離帶，以保護(hù)喉返神經(jīng)等。無水乙醇曾廣泛應(yīng)用于甲狀腺囊腫硬化治療，有文獻(xiàn)報(bào)道其不良反應(yīng)率為28.1%［15］及32.5%［16］，高于聚桂醇和射頻治療，這與無水乙醇容易滲透組織且具有強(qiáng)烈刺激性有關(guān)［4］。

綜上所述，本研究顯示兩種治療方法均具有微創(chuàng)、成功率高、不良反應(yīng)輕微的特點(diǎn)，均值得臨床推廣。當(dāng)前，在中國聚桂醇治療的費(fèi)用明顯低于射頻消融，對于囊性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融總有效率高于聚桂醇，但二者的不良反應(yīng)率無明顯差異，聚桂醇雖然無效率更高，卻可多次治療，因此經(jīng)濟(jì)有壓力且囊性部分＞50%的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，建議選擇聚桂醇硬化治療，而對于追求更徹底治療的患者建議選擇射頻消融。