施 倩，孫永康，唐勝飛，練 鋒

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200137

近年來，隨著醫(yī)師臨床經(jīng)驗的豐富，以及超聲等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在中國曾非常少見的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）的報道逐漸增多［1］。PHPT可引起骨痛、病理性骨折、重度尿路結(jié)石、消化系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)病變甚至甲狀旁腺危象等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。

開放手術(shù)摘除甲狀旁腺組織目前仍是PHPT的主要治療方法［1-3］。然而手術(shù)創(chuàng)傷大、頸部遺留瘢痕、誤傷喉返神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，特別是一些長期患病的老年患者，其手術(shù)高危的情況在臨床上極難處理。

國內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的微創(chuàng)熱消融治療是一項安全有效的新方法［4］，然而對于PHPT患者熱消融的研究較少，采用激光消融的方法罕見。

本研究回顧并分析了3例PHPT患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融（percutaneous laser ablation，PLA）治療并進(jìn)行長達(dá)1年的隨訪觀察的相關(guān)資料，旨在探討PLA治療PHPT的可行性、安全性及其治療價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析2017年3月—2018年1月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下PLA治療的3例PHPT患者相關(guān)資料，其中男性2例，女性1例，年齡42～70歲?；颊呔鶠閱伟l(fā)結(jié)節(jié)，無明顯頸部不適癥狀。治療前超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺或18 G組織切割針活檢，測定穿刺洗脫液甲狀旁腺激素，證實其來源于甲狀旁腺。經(jīng)臨床、影像學(xué)等多方面診斷均排除繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。3例患者（一般資料及病理結(jié)果見表1及圖1F）均拒絕手術(shù)切除，故擬采用激光消融術(shù)治療。術(shù)前全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）測值為133.5～1 381.0 ng/L［平均（578.37±568.66）ng/L］，血鈣測值2.80～3.80 mmol/L［平均（3.20±0.43）mmol/L］，血磷測值0.72～0.96 mmol/L［平均（0.830±0.098）mmol/L］，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）測值110.5～558.9 U/L［平均（303.53±188.29）U/L］。超聲檢查結(jié)節(jié)最大直徑21.8～36.1 mm［平均（29.37±5.36）mm］。術(shù)前行常規(guī)凝血功能、肝腎功能、心電圖、頸部CT等檢查。該治療項目通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)講解激光消融方法、過程、可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項，患者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用意大利Esaote公司的MyLab 90超聲診斷儀，常規(guī)超聲檢查采用LA 523高頻線陣探頭（頻率為4～13 MHz），術(shù)中采用IOE323高頻線陣術(shù)中探頭（頻率為4～13 MHz），配有專用多角度、多線路穿刺架，適時開啟模擬消融范圍軟件，造影采用LA522高頻線陣探頭（頻率為3～9 MHz）。造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），用5 mL 0.9%的NaCl溶液稀釋，經(jīng)前臂靜脈快速團(tuán)注2.4 mL，之后再注射5 mL 0.9%的NaCl溶液。

表1 3例PHPT患者臨床及超聲表現(xiàn)

圖1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)過程聲像圖及病理學(xué)圖像

激光消融儀為Echo Laser X4型，發(fā)射釹釔激光（Nd:YAG laser），波長為1 064 nm。光纖直徑為300 μm，每根光纖輸出功率設(shè)定為3 W，輸出能量以完整滅活PHPT結(jié)節(jié)為準(zhǔn)，采用多點移動消融法。結(jié)節(jié)容積的計算公式：V=πabc/6，其中a表示最大直徑，b和c表示另外兩個垂直直徑［7］。由同一位醫(yī)師進(jìn)行3次測量，并計算其容積。3例PHPT結(jié)節(jié)容積為1.380～11.323 mL。

1.2.2 消融過程

激光消融由同一位醫(yī)師（有近20年行超聲引導(dǎo)下熱消融治療腫瘤的經(jīng)驗）進(jìn)行，消融過程如下。① 術(shù)前超聲造影，明確甲狀旁腺結(jié)節(jié)增強(qiáng)特征，以指導(dǎo)消融能量分布（圖1B）；② 患者仰臥，肩后墊枕，頸部側(cè)向健側(cè)過度仰伸位，予以心電、血壓監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧；③ 常規(guī)消毒鋪巾；④ 麻醉師實施麻醉，頸叢神經(jīng)阻滯輔以右美托咪定強(qiáng)化麻醉；⑤ 建立液體隔離帶，采用22 G穿刺針（針長50 mm配有500 mm硅膠延長管，外接50 mL注射器），超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至甲狀腺與頸總動脈之間，適量推入0.9%的NaCl溶液，以使二者分離，然后邊推邊進(jìn)針至甲狀旁腺結(jié)節(jié)深部，繼續(xù)推入0.9%的NaCl溶液以使病灶“漂浮”并與周圍結(jié)構(gòu)如食管、氣管、神經(jīng)分離。保留穿刺針備用。消融過程中再同步適量推入0.9%的NaCl溶液以持續(xù)維持液體隔離帶；⑥ 3例消融均使用單根光纖，術(shù)前制訂布針方案，消融原則為由深至淺，由內(nèi)至外。超聲引導(dǎo)下通過專用穿刺架將引導(dǎo)針刺入病灶并導(dǎo)入光纖，光纖頭端裸露5 mm，病灶深部、邊緣危險部位采用低能量、多點移動消融，病灶淺部相對安全部位采用高能量、多點移動消融。術(shù)中密切觀察“氣化”范圍以靈活調(diào)整消融能量。單點最低能量50 J，單點最高能量1 000 J，消融宗旨為盡量完全消融PHPT結(jié)節(jié)，同時避免損傷周邊重要組織結(jié)構(gòu)。

1.2.3 療效評估及隨訪

術(shù)后20 min行超聲造影，如整個病灶持續(xù)無增強(qiáng)則判為消融完全（圖1E）。術(shù)后消融區(qū)域局部冰敷按壓30 min，超聲復(fù)查有無局部出血等并發(fā)癥。隨訪：術(shù)后1 h檢測iPTH，術(shù)后24、120 h，以及2、5、10、12個月分別檢測iPTH、血鈣、血磷及ALP。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理各組數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，術(shù)前、術(shù)后實驗室測值比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 激光消融治療

3例PHPT結(jié)節(jié)術(shù)前造影均表現(xiàn)為動脈期高增強(qiáng)，1例中心可見液化（圖1A～B），靜脈期均為低增強(qiáng)。所有患者均一次性完整消融，平均治療時間為（29.90±5.58）min，耗時取決于結(jié)節(jié)大小。3例激光輸出總能量為4 000～6 345 J（圖1C～D），平均為（5 388.33±1 004.82）J。

2.2 激光消融隨訪

術(shù)后iPTH、血鈣測值均顯著下降（表2，圖2）。術(shù)后12個月與術(shù)前血磷測值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后12個月iPTH較正常值略有上升，血鈣、血磷、ALP測值均在正常范圍。

所有患者隨訪至12個月，均精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，血壓控制穩(wěn)定，骨痛癥狀明顯緩解。3例患者PHPT結(jié)節(jié)容積顯著縮小（表3）。

2.3 并發(fā)癥

1例患者血鈣術(shù)前為3.8 mmol/L，術(shù)后降至2.1 mmol/L，有較顯著的口唇、手指麻木，臨床診斷為“骨饑餓綜合征”，予以口服補(bǔ)鈣好轉(zhuǎn)，血鈣恢復(fù)至正常。另2例有輕微的口唇、手指麻木未做特殊處理半個月后好轉(zhuǎn)。

所有患者在消融過程中均無明顯不適。術(shù)后消融處有輕度壓痛，1周后顯著好轉(zhuǎn)，未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 患者術(shù)前與術(shù)后血清甲狀旁腺激素及鈣離子濃度

圖2 iPTH及血清鈣離子濃度術(shù)前與術(shù)后對比曲線圖

表3 患者術(shù)前與術(shù)后12個月甲狀旁腺容積及縮小率

3 討 論

目前，PHPT主要采用藥物和傳統(tǒng)手術(shù)切除治療［1-3］，周京安等［5］采用腔鏡輔助甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但仍是一種創(chuàng)傷較大的治療方法。有些患者因麻醉風(fēng)險高、手術(shù)瘢痕及創(chuàng)傷影響而拒絕手術(shù)。因此，采用更加微創(chuàng)的方法來治療不宜或拒絕傳統(tǒng)手術(shù)的PHPT患者成為臨床的潛在需要。

目前治療甲狀旁腺疾病的微創(chuàng)方法有經(jīng)皮注射乙醇（percutaneous ethanol injection，PEI）、乙酸或骨化三醇；熱消融包括射頻、微波和聚焦超聲等方法［4，6］。然而，PEI需要反復(fù)注射，并且患者疼痛刺激感非常強(qiáng)烈，療效并不穩(wěn)定。射頻、微波等熱消融技術(shù)應(yīng)用于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療已經(jīng)逐步受到學(xué)界的關(guān)注和認(rèn)可［6］。然而國內(nèi)外對射頻、微波，特別是激光治療PHPT的報道仍然極少。

本研究采用激光消融治療PHPT，國內(nèi)尚未見報道。本研究表明，激光消融治療PHPT具有良好的療效，術(shù)后至12個月iPTH顯著下降，血鈣、血磷及ALP測值均在正常范圍。無論臨床癥狀，還是生化指標(biāo)均取得了滿意的治療效果。

與射頻、微波相比較，激光消融的優(yōu)勢在于：① 穿刺針最細(xì)；② 熱場范圍相對更為穩(wěn)定［7］，可有效避免頸部血管、神經(jīng)及氣管等重要結(jié)構(gòu)損傷。在操作方面筆者認(rèn)為，激光加熱前及加熱中通過注射0.9%的NaCl溶液形成并持續(xù)維持液體隔離帶隔離甲狀旁腺是一種安全、有效的措施，可以有效降低相鄰結(jié)構(gòu)的熱損傷風(fēng)險，尤其是激光加熱中液體隔離帶的持續(xù)維持更為重要。同時，依據(jù)病灶的不同部位、不同風(fēng)險程度，激光能量輸出的大小需要靈活把控。

超聲造影可以準(zhǔn)確判斷PHPT結(jié)節(jié)的位置、大小、活性部位；術(shù)后即刻造影可以評估消融范圍是否完整覆蓋結(jié)節(jié)，具有重要的指導(dǎo)意義。

本研究樣本數(shù)量較少，存在一定的不足。特別是iPTH等指標(biāo)雖均已顯著下降，但由于患者數(shù)少導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)上不能獲得有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。PLA的并發(fā)癥、長期有效性等還需要更多的研究資料來進(jìn)一步完善。

綜上所述，對于拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌的PHPT患者，PLA可望成為一種有效、安全治療PHPT的新方法，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。