彭 民，石華錚，熊愛(ài)民，劉文杰

1. 海軍特色醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，上海 200052；

2. 上海全景醫(yī)學(xué)影像診斷中心，上海 200035；

3. 海軍第905醫(yī)院超聲診斷科，上海 200052

甲狀腺癌是臨床上最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，也是目前發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤［1］。以乳頭狀癌多見(jiàn)，手術(shù)治療預(yù)后較好。少部分患者術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，二次手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及危害程度較高。常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有喉返神經(jīng)損傷、永久性低鈣、淋巴漏、傷口感染等，其中永久性低鈣是術(shù)后較重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.5%～4.4%［2-3］。因此，甲狀腺癌術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)是否發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。目前常用方法有彩色多普勒超聲、增強(qiáng)CT、MRI、18F-FDG PET/CT等。本研究旨在探討彩色多普勒超聲聯(lián)合18F-FDG PET/CT診斷甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移的臨床診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年12月—2017年12月海軍特色醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科收治的疑似甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移患者45例。其中男性16例，女性29例，年齡16～71歲，平均年齡41.3歲。所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲及18F-FDG PET/CT檢查，兩次檢查時(shí)間間隔不超過(guò)2周。兩種影像學(xué)檢查中，有一種或兩種懷疑復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移，同時(shí)伴或不伴血清甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）進(jìn)行性升高，為再次手術(shù)指征，行復(fù)發(fā)癌和（或）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除，1例合并上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者局部復(fù)發(fā)癌切除術(shù)后外加放射性碘治療。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查

采用日本Hitachi公司的HI VISION Ascendus、美國(guó)GE公司的Logiq7、荷蘭Philips公司的iU22等彩色多普勒超聲儀，探頭頻率均為7.0～14 MHz?；颊呷∑脚P位，頭稍后仰，充分暴露檢查部位，于原甲狀腺區(qū)及兩側(cè)頸部分別做縱、橫、斜連續(xù)多切面掃查，主要觀察有無(wú)異常回聲及頸部淋巴結(jié)，記錄病灶部位、數(shù)目、形態(tài)、大小、縱橫比、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)沙礫樣鈣化及血流信號(hào)等。

1.2.218F-FDG PET/CT檢查

采用美國(guó)GE公司的Discovery-STE 16排PET/CT掃描儀，患者掃描前禁食至少6 h，空腹血糖控制在4.5～7.6 mmol/L，按7.4 MBq/kg肘靜脈注射18F-FDG（放射化學(xué)純度＞95%），安靜休息50～60 min并排尿后檢查。先行CT掃描，掃描范圍從顱腦至股骨近端，管電壓120 kV，管電流50 mA。每個(gè)床位PET采集3 min，全身共6～7個(gè)床位。數(shù)據(jù)經(jīng)迭代重建后進(jìn)行圖像融合。觀察CT圖像上病灶的部位、大小、內(nèi)部特征及與周圍組織關(guān)系等，分析PET圖像上病灶的放射性濃度，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師予以診斷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移病灶病理學(xué)檢查結(jié)果

45例患者超聲檢查甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶中，病理學(xué)診斷為惡性34例（甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)5例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)29例），良性5例（殘余甲狀腺2例，縫線肉芽腫2例，對(duì)側(cè)甲狀腺增生性結(jié)節(jié)1例），6例炎性增生淋巴結(jié)。依據(jù)病灶形態(tài)不規(guī)則、縱橫比大于1、邊緣不清、毛刺樣、低回聲、沙礫樣微鈣化、血流豐富紊亂等［4］彩色多普勒超聲聲像圖特征（圖1）診斷甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)5例，準(zhǔn)確率達(dá)71.4%（5/7）。另依據(jù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彩色多普勒超聲聲像圖淋巴結(jié)囊性變、沙礫樣微鈣化、皮質(zhì)內(nèi)高回聲等特征（圖2）診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)29例，準(zhǔn)確率達(dá)100.0%。

2.2 復(fù)發(fā)時(shí)間

術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)8例；術(shù)后1～2年復(fù)發(fā)11例；2～3年復(fù)發(fā)8例；3～5年復(fù)發(fā)5例；5年后復(fù)發(fā)2例；復(fù)發(fā)時(shí)間最短為術(shù)后3個(gè)月，最長(zhǎng)為22年，復(fù)發(fā)中位時(shí)間27.5個(gè)月。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)超聲聲像圖

圖2 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲聲像圖

2.3 復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移部位

單純術(shù)后局部復(fù)發(fā)5例，單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，局部復(fù)發(fā)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例。局部復(fù)發(fā)共15例，患側(cè)12例，對(duì)側(cè)3例。術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共29例，患側(cè)20例，對(duì)側(cè)3例，雙側(cè)5例，縱隔1例。

2.4 彩色多普勒超聲、18F-FDG PET/CT及兩者聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果

PET/CT通過(guò)監(jiān)測(cè)腫瘤內(nèi)增強(qiáng)積聚的18F-FDG來(lái)識(shí)別判斷甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移（圖3）。

彩色多普勒超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)和（或）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為82.4%（28/34）、63.6%（7/11）、77.8%（35/45）；PET/CT診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為79.4%（27/34）、72.7%（8/11）、77.8%（35/45）；兩者聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)中任意一種檢查為陽(yáng)性，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為91.2%（31/34）、90.9%（10/11）、91.1%（41/45）。兩者聯(lián)合與彩色多普勒超聲、PET/CT單獨(dú)診斷相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PET/CT聲像圖

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌患者的20年生存率為90%～95%［5］。手術(shù)治療后超過(guò)20%的患者復(fù)發(fā)，8%死于局部復(fù)發(fā)［6］。文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)與其首次手術(shù)方式、年齡、腫瘤分期、腫瘤外侵程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度等因素有關(guān)［7-8］。甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間從數(shù)月至數(shù)十年不等。本組資料顯示79.4%（27/34）患者復(fù)發(fā)時(shí)間在術(shù)后3個(gè)月至3年，5年后復(fù)發(fā)明顯減少（5.9%，2/34）。因此，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后患者至少需要復(fù)診3年，建議復(fù)診5年，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。

彩色多普勒超聲結(jié)合Tg檢查是甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后隨訪的主要檢查方法［9］，超聲檢查評(píng)估包括甲狀腺術(shù)區(qū)、頸部淋巴結(jié)及周邊組織。

甲狀腺術(shù)區(qū)評(píng)估包括是否有殘存腺體及殘存腺體內(nèi)有無(wú)新生病灶，本研究中，依據(jù)甲狀腺乳頭狀癌彩色多普勒超聲聲像圖特征診斷復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率達(dá)71.4%。本組病例彩色多普勒超聲誤診2例縫合處肉芽腫，其聲像圖表現(xiàn)為術(shù)后甲狀腺床區(qū)形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清、低回聲、多發(fā)微小鈣化灶等惡性征象；誤診2例殘余甲狀腺組織，主要與殘留腺體再生，血流較豐富有關(guān)；漏診1例對(duì)側(cè)甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)乳頭狀癌，主要與其患有橋本甲狀腺炎、病變惡性聲像圖特征不明顯相關(guān)。分析誤診原因，考慮上述良性病變與局部復(fù)發(fā)腫瘤有著相似的聲像圖特點(diǎn)，是造成超聲假陽(yáng)性的原因［10］，同時(shí)未注重結(jié)合Tg指標(biāo)分析有關(guān)。 PET/CT檢查是以18F-FDG為示蹤劑，通過(guò)組織對(duì)葡萄糖的代謝水平來(lái)判斷組織的性質(zhì)，精確融合了功能圖像和解剖圖像，能在早期發(fā)現(xiàn)機(jī)體代謝異常、功能變化，可排除彩色多普勒超聲難以分辨的殘留甲狀腺正常組織、手術(shù)瘢痕組織、粘連組織、壞死組織等［11］，并被證實(shí)與Tg的水平呈正相關(guān)關(guān)系［12-13］。本組資料中，彩色多普勒超聲誤診的1例殘余甲狀腺組織及2例縫合處肉芽腫PET/CT均顯示為低代謝灶，提示非復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。需要注意的是，人體組織臟器中的棕色脂肪或肌肉緊張等情況亦可出現(xiàn)18F-FDG被不同程度攝取，呈高代謝表現(xiàn)，易造成假陽(yáng)性，本組患者出現(xiàn)3例PET/CT假陽(yáng)性。另外，甲狀腺乳頭狀癌由于受到局部容積效應(yīng)、分化程度等因素影響，在PET/CT上可能表現(xiàn)為陰性［14］。本組患者中對(duì)側(cè)殘余甲狀腺內(nèi)2例復(fù)發(fā)病灶PET/CT均漏診，考慮原因?yàn)椴≡睿?.0 cm，放射性濃聚不明顯。

甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)部位以患側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)［8］。本組患側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比為82.4%，超聲診斷準(zhǔn)確率達(dá)100.0%。此外淋巴門消失、短軸＞5 mm、外周血流穿入也被認(rèn)為診斷復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)，但非特異性，易造成假陽(yáng)性，本組資料顯示根據(jù)此指標(biāo)診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)準(zhǔn)確率僅46.6%（23/50），因?yàn)槎鄶?shù)炎性反應(yīng)增生淋巴結(jié)均具有此特征，這也是本組淋巴結(jié)假陽(yáng)性的主要原因。與超聲相比，PET/CT的最大優(yōu)點(diǎn)是可以提供全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息，特別是縱隔淋巴結(jié)，其次是超聲掃查盲區(qū)。但由于PET/CT技術(shù)上的分辨率限制在4～5 mm，微小淋巴結(jié)可能導(dǎo)致檢查結(jié)果假陰性。

由于甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)發(fā)生在頸部區(qū)域，彩色多普勒超聲優(yōu)勢(shì)明顯，但存在一定的漏誤診率（本組22.2%）。與彩色多普勒超聲相比，PET/CT檢查的優(yōu)勢(shì)在于：① 全身成像，對(duì)全身各組織的代謝情況作全面評(píng)價(jià)，避免漏診，這是彩色多普勒超聲等其他檢查無(wú)法比擬的。② 組織分辨率高，PET所顯示的是各組織的代謝斷層影像，因惡性腫瘤具有相當(dāng)高的葡萄糖利用率，因此可以很容易排除殘余正常甲狀腺組織、手術(shù)瘢痕組織、粘連組織、壞死組織等帶來(lái)的干擾。缺點(diǎn)在于：① PET/ CT價(jià)格昂貴，且因存在輻射等原因患者難以接受，難以普及。② PET/CT圖像空間分辨力還不太理想，容易造成漏診、誤診。③ PET/CT技術(shù)上的分辨率限制在4～5 mm，病灶太小也可以導(dǎo)致假陰性。本研究中，長(zhǎng)徑≤5 mm的復(fù)發(fā)癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占到總數(shù)的1/5，正是由于這一原因，PET/CT的靈敏度不如彩色多普勒超聲。

綜上所述，彩色多普勒超聲雖作為甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后監(jiān)測(cè)的常用方法，但存在探查盲區(qū)或有難以分辨的組織，而PET/CT恰可以彌補(bǔ)這些劣勢(shì)，可對(duì)彩色多普勒超聲檢查的假陽(yáng)性病灶進(jìn)行有效鑒別，另外，對(duì)于全身轉(zhuǎn)移的病灶，PET/CT明顯要強(qiáng)于彩超檢查，但同時(shí)PET/CT也存在一定的假陰性和假陽(yáng)性問(wèn)題。因此，兩種檢查手段聯(lián)合，尤其是存在Tg進(jìn)行性升高，高度懷疑復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移而彩色多普勒超聲檢查為陰性的患者，PET/CT檢查是很有必要的補(bǔ)充。因此，彩色多普勒超聲聯(lián)合18F-FDG PET/CT能顯著提高對(duì)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確率，降低漏診、誤診率，尤其對(duì)頸部以外區(qū)域轉(zhuǎn)移的病灶具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。