劉 陽(yáng)，李 凡，于 潔，胡文潔，陳文莉

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080

移行細(xì)胞癌位居全球癌癥第4位，其中5%～10%發(fā)生在上尿路，僅發(fā)生在輸尿管的情況很少見［1］。雖然輸尿管移行上皮細(xì)胞癌（ureter transitional cell carcinoma，UTCC）發(fā)生率低，但是這類患者往往不能在早期得到診斷，預(yù)后較差［2-3］。超聲檢查具有無輻射、動(dòng)態(tài)成像、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，是尿路病變的首選檢查方式。但由于輸尿管位置深，受到儀器設(shè)置、患者體型、腸道氣體及不同超聲醫(yī)師的操作技巧等因素的影響［4-6］，超聲對(duì)輸尿管病變的診斷效能不高。

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)是近十幾年發(fā)展起來的新技術(shù)，以顯示組織或病變微循環(huán)為優(yōu)勢(shì)。CEUS技術(shù)中的微泡造影劑是含有惰性氣體的磷脂包被微泡，其在體內(nèi)半衰期為15 min，通過呼吸排出體外，安全性好；微泡造影劑是純血池示蹤劑，不穿過組織間隙，因此可敏感地捕捉病變微循環(huán)灌注的全過程。在過去十多年的應(yīng)用中，CEUS對(duì)不同臟器腫瘤定性診斷價(jià)值不斷得到證實(shí)［7］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究中，CEUS已被證實(shí)可提高泌尿系腫瘤的診斷效能，尤其是對(duì)于腎功能不全的患者，可作為放射影像學(xué)檢查有益的補(bǔ)充［8-10］。但目前針對(duì)輸尿管病變的研究尚少。

1 資料和方法

1.1 患者信息

選取自2015年5月—2019年1月在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院行CEUS檢查的原發(fā)性UTCC患者臨床資料。回顧并分析所有患者的超聲及臨床信息，包括年齡、性別、臨床癥狀等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 已獲得知情同意；② 超聲圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良；③ 臨床資料信息完整；④ 具有手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果；⑤ 不伴發(fā)其他部位腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 超聲圖像質(zhì)量差；② 臨床資料信息不完整；③ 無手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果；④ 伴發(fā)其他部位腫瘤。

1.2 儀器與方法

采用德國(guó)Siemens 公司的Acuson Sequoia512及美國(guó)GE公司的Logiq E9彩色超聲診斷儀，探頭分別為4C1-S及C1-6凸陣探頭；Acuson Sequoia512配有脈沖對(duì)比度脈沖序列模式，Logiq E9配有高保真調(diào)幅造影模式；機(jī)械指數(shù)分別為0.21和0.12。造影劑為意大利Bracco公司的聲諾維（SonoVue），劑量為2.4 mL。檢查前囑患者憋尿。取平臥位及側(cè)臥位掃查，從腎門處開始掃查輸尿管，結(jié)合橫斷面及縱斷面沿全程仔細(xì)觀察整個(gè)輸尿管全程，掃查過程中適當(dāng)加壓探頭，以避開腸氣干擾。選取病變最大切面處固定探頭，進(jìn)入造影模式，調(diào)節(jié)圖像深度及聚焦，一鍵優(yōu)化統(tǒng)一圖像增益。經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注造影劑，尾推5 mL 0.9%的NaCl溶液，推注開始時(shí)計(jì)時(shí)，工作站同步錄制圖像。選擇雙幅模式，避免圖像在檢查過程中偏移。造影檢查持續(xù)觀察2 min，圖像以DICOM格式存儲(chǔ)。

由2名從事CEUS診斷5年以上的醫(yī)師采用雙盲法對(duì)腫瘤的常規(guī)超聲圖像和CEUS圖像進(jìn)行診斷。常規(guī)超聲圖像分析病變的位置、回聲、邊界及大小；觀察彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）上病變的血流信號(hào)。在CEUS圖像上觀察病變的增強(qiáng)程度、測(cè)量病變大小、觀察管壁形態(tài)及分界。按照中國(guó)CEUS指南將CEUS時(shí)相分為動(dòng)脈期及靜脈期，病變?cè)鰪?qiáng)程度與輸尿管周圍的組織進(jìn)行對(duì)照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布方差齊性的計(jì)量資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

26例UTCC患者平均年齡（66.46±13.25）歲，性別、臨床表現(xiàn)、病灶位置見表1。所有病灶二維超聲上表現(xiàn)為等回聲或低回聲。經(jīng)腹超聲可清晰顯示管腔內(nèi)腫塊上下邊界者17例。CDFI僅在8例腫瘤中顯示血流信號(hào)。19例患者伴發(fā)輕度腎盂積水，7例患者伴中、重度腎盂積水。

表1 26例UTCC患者流行病學(xué)及常規(guī)超聲影像學(xué)資料

CEUS圖像上于動(dòng)脈期及靜脈期均呈高增強(qiáng)表現(xiàn)，與管腔內(nèi)無增強(qiáng)的尿液形成鮮明對(duì)照，病變邊界清晰。經(jīng)手術(shù)切除后病理學(xué)檢查證實(shí)，T0～T4期腫瘤例數(shù)分別為2、6、5、12及1例。在CEUS聲像圖上腫瘤橫徑、管壁形態(tài)及分界在T0～T2期及T3～T4期間差異顯著（P＜0.05，表2，圖1～2）。26例患者病理學(xué)檢查證實(shí)為高級(jí)別UTCC 23例，低級(jí)別UTCC 3例。

表2 不同分期UTCC組間CEUS聲像圖特征比較

圖1 原發(fā)性UTCC的CEUS表現(xiàn)（T1期）

圖2 原發(fā)性UTCC的CEUS表現(xiàn)（T3期）

3 討 論

常規(guī)超聲雖然是泌尿系疾病的首選檢查手段，但對(duì)輸尿管癌的診斷效能不高。這是由于輸尿管癌在常規(guī)超聲上呈低回聲或等回聲，這些患者往往伴發(fā)血尿，導(dǎo)致輸尿管腔內(nèi)透聲不佳；其次，當(dāng)腫瘤未完全堵塞管腔時(shí)，患者可能不出現(xiàn)明顯的輸尿管擴(kuò)張或腎盂積水，忽視了對(duì)輸尿管的掃查；再次，輸尿管位置深，超聲檢查時(shí)容易受到腹腔氣體干擾，尤其是中段病變的顯示，導(dǎo)致漏診［4-6］。本研究回顧并分析了26例輸尿管癌病變，這些患者均因可疑輸尿管病變?nèi)朐海虼宋覀兙鶎?duì)患者的全程輸尿管進(jìn)行了仔細(xì)的檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病變部位，包括中段病變。但本研究中65.38%（17/26）的患者病變?cè)诔Ｒ?guī)超聲上顯示出清晰的邊界，其余患者在常規(guī)超聲上無法評(píng)估管腔內(nèi)腫瘤的上下邊界，因此也無法準(zhǔn)確地測(cè)量腫瘤的長(zhǎng)徑。此外，CDFI僅在30.77%（8/26）的患者腫瘤內(nèi)顯示出血流信號(hào)，在其余患者病灶中無血流信號(hào)顯示，因此無法準(zhǔn)確診斷為腫瘤性病變。

在常規(guī)超聲初步定位輸尿管腫瘤后，利用CEUS清晰地顯示了全部的UTCC，所有腫瘤均呈現(xiàn)管腔內(nèi)高增強(qiáng)即富血供的表現(xiàn)，這樣與未增強(qiáng)的輸尿管腔內(nèi)的尿液形成顯著對(duì)比，極大地提高了腫瘤顯示率且能準(zhǔn)確地測(cè)量腫瘤大小。本組患者中25例為結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)方式，僅1例為浸潤(rùn)狀生長(zhǎng)方式。所有腫瘤均表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，腫瘤內(nèi)未見明顯無增強(qiáng)區(qū)即壞死區(qū)域?？紤]到本組患者中23例為高分化UTCC，僅3例為低分化，而高分化的腫瘤較低分化腫瘤發(fā)生壞死概率小，由此病變未表現(xiàn)出明顯的不均勻增強(qiáng)。

腫瘤分期關(guān)系到患者治療方案的選擇以及患者預(yù)后的評(píng)估。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）對(duì)UTCC的分期標(biāo)準(zhǔn)，可將其分為T0期（腫瘤局限于黏膜內(nèi)）、T1期（腫瘤侵犯固有膜）、T2期（腫瘤侵犯肌層）、T3期（腫瘤穿透外膜和侵犯周圍脂肪）和T4期（腫瘤侵犯鄰近臟器或伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）［11-12］。從理論上講，正常輸尿管肌層內(nèi)無明顯血管，在CEUS上會(huì)表現(xiàn)為低增強(qiáng)或無增強(qiáng)。但經(jīng)腹超聲探頭的分辨率尚無法對(duì)肌層進(jìn)行準(zhǔn)確分層，故無法對(duì)T2期以下腫瘤進(jìn)行分期評(píng)估，但不同分期組間輸尿管管壁的形態(tài)有所不同（P=0.03，P=0.01）。當(dāng)腫瘤在T0～T2期時(shí)，腫瘤部位的輸尿管管壁與腫塊同步增強(qiáng)，但其線狀結(jié)構(gòu)仍清晰可辨，管壁形態(tài)尚規(guī)則；當(dāng)腫瘤在T3～T4期時(shí)，腫瘤浸潤(rùn)至輸尿管壁全層，腫塊與管壁同步增強(qiáng)的同時(shí)，其外圍組織也可出現(xiàn)增強(qiáng)，導(dǎo)致管壁分界模糊，且由于腫瘤的全層浸潤(rùn)，致使病變處管壁形態(tài)不規(guī)則。既往研究表明，腫瘤的大小與腫瘤分期高度相關(guān)，腫瘤大于3.5 cm是評(píng)估患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。本研究結(jié)果亦表明，高、低分期組間腫瘤橫徑大小差異顯著（P=0.04）。

輸尿管癌需要與其他輸尿管良性病變進(jìn)行鑒別，主要包括炎性反應(yīng)、息肉及結(jié)石。既往研究表明，輸尿管炎性病變血供不及惡性腫瘤豐富［14］。筆者在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，輸尿管炎性病變?cè)贑EUS上表現(xiàn)為近似于或低于輸尿管周圍組織的增強(qiáng)程度，輸尿管管腔內(nèi)無明顯高增強(qiáng)結(jié)節(jié)狀病灶表現(xiàn)；而輸尿管息肉則與輸尿管癌在CEUS表現(xiàn)上有所重疊，亦可呈富血供，但由于息肉帶蒂，會(huì)產(chǎn)生特異的“蟲蠕動(dòng)”改變，即病變?cè)诠芮粌?nèi)出現(xiàn)上下移動(dòng)的征象，以及與管壁分界清晰［15-16］。輸尿管結(jié)石在常規(guī)超聲上即可作出有效診斷，但當(dāng)結(jié)石合并腫瘤時(shí)鑒別診斷有一定困難。

本研究有一定的局限性：首先患者數(shù)尚少，由于輸尿管癌僅占泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的1%～2%，發(fā)病率極低；其次，納入的患者中僅3例為低分化UTCC，尚無法對(duì)組織學(xué)上高、低分化的腫瘤進(jìn)行CEUS特征比較。在今后的臨床工作中需進(jìn)一步積累患者資料進(jìn)行更為深入的研究。

本研究通過對(duì)UTCC的CEUS圖像特征進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)CEUS能夠較常規(guī)超聲更清晰地顯示UTCC的邊界，所有UTCC在CEUS上表現(xiàn)為高增強(qiáng)富血供占位，不僅如此，通過分析病變處輸尿管壁的增強(qiáng)形態(tài)還可輔助UTCC的分期評(píng)估。