張煒彬，董 怡，汪瀚韜，季正標(biāo)，湯 敏，黃備建，王文平

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2. 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）曾被認(rèn)為是肝臟少見的占位性病變，但隨著近幾十年醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展和普及，該病的檢出率逐漸上升，成為僅次于肝血管瘤的第2位常見的肝臟良性占位性病變［1］。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)地顯示肝臟腫瘤的內(nèi)部微循環(huán)血供情況，對(duì)觀察肝臟FNH的CEUS特征有很大幫助［2］。而增強(qiáng)磁共振成像（contrast-enhanced magnetic resonance imaging，CEMRI）的多序列成像及三期定幀掃描可反映病灶的病理學(xué)特征和全方位地觀察病灶，對(duì)顯示多發(fā)及較小病灶的FNH有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［3］。本研究納入經(jīng)外科手術(shù)且病理學(xué)檢查證實(shí)的肝臟FNH患者，所有患者術(shù)前均經(jīng)CEUS及CEMRI檢查，通過分析對(duì)比FNH的CEUS及CEMRI的影像學(xué)表現(xiàn)，探討肝臟FNH表現(xiàn)在兩種影像學(xué)檢查間的差異。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年12月—2018年4月行CEUS及CEMRI檢查的74例肝臟FNH患者，均經(jīng)手術(shù)切除后病理學(xué)檢查證實(shí)。其中男性32例，女性42例，年齡為17～67歲，平均年齡（35.6±11.2）歲。本組患者9例為多發(fā)，選擇其中最大的病灶作為觀察對(duì)象。本組患者入院后檢查甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）均為陰性。

1.2 CEUS檢查

超聲檢查儀器包括：荷蘭Philips公司的iU 22（探頭C5-1）及EPIQ7（探頭C5-1），美國GE公司的LOGIQ E9（探頭C1-5）等型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀，均具有行CEUS檢查的功能。常規(guī)檢查時(shí)探頭頻率為3.5～7.0 MHz，造影時(shí)探頭頻率為2.0～5.0 MHz，機(jī)械指數(shù)為0.06～0.09。造影劑使用意大利Bracco公司的SonoVue，使用前加入5 mL 0.9%的NaCl溶液配成濃度為8 μl/mL的六氟化硫微泡懸濁液。每次注射抽取1.5～2.4 mL微泡懸濁液，經(jīng)肘前靜脈用20 G注射針靜脈團(tuán)注，隨后快速推入5 mL 0.9%的NaCl溶液沖管。檢查時(shí)先行常規(guī)二維超聲，選擇最佳觀察切面，觀察并記錄病灶數(shù)目、大小、邊界及內(nèi)部回聲。切換CEUS模式后囑患者配合屏氣或緩慢呼吸，以保持觀察病灶處于觀察切面中央。造影劑注射后即開始計(jì)時(shí)，連續(xù)觀察病灶及周圍肝組織增強(qiáng)消退情況。CEUS過程錄像并存儲(chǔ)，CEUS時(shí)間＞3 min，2次CEUS之間至少間隔15 min。

1.3 CEMRI檢查

采用1.5T場強(qiáng)磁共振成像儀（德國Siemens公司的Magnetom Avanto），聯(lián)合應(yīng)用體部8通道相控陣表面線圈。采用序列包括T1WI、T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI），序列層厚3.5～5.0 mm，增強(qiáng)前掃描一個(gè)回合。磁共振造影劑選用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為0.2 mol/kg，經(jīng)肘前靜脈注射，注射速度2 mL/s。分別于注射磁共振造影劑后30～40、60～80、180～300 s囑患者屏氣，進(jìn)行3個(gè)回合的掃描。

1.4 CEUS圖像分析

由超聲醫(yī)師脫機(jī)分析超聲圖像。在灰階超聲圖像上觀察并評(píng)價(jià)病灶的大小、邊界、回聲等級(jí)及內(nèi)部回聲均勻性，并對(duì)肝臟的背景回聲進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)2012年歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會(huì)（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）肝臟CEUS指南，將CEUS過程分為3個(gè)時(shí)相：動(dòng)脈期，為注射造影劑后10～45 s；門脈期，為45～120 s；延遲期，為120 s之后。根據(jù)病灶增強(qiáng)強(qiáng)度與肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行比較，病灶在3個(gè)時(shí)相的增強(qiáng)回聲可分為高回聲增強(qiáng)、等回聲增強(qiáng)及低回聲增強(qiáng)。根據(jù)病灶增強(qiáng)回聲在各時(shí)相對(duì)比肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)強(qiáng)度的變化，將FNH的增強(qiáng)變化分為“快進(jìn)慢出”、“快進(jìn)同出”、“快進(jìn)快出”。FNH在動(dòng)脈期的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)方式分為泉涌狀增強(qiáng)（圖1）、輪輻狀增強(qiáng)（圖2）、分支狀增強(qiáng)（表現(xiàn)為病灶內(nèi)部可見顯著增強(qiáng)的血管，但排列不呈輪輻狀）及整體一致性增強(qiáng)。另外，在各時(shí)相觀察病灶內(nèi)部的中央瘢痕及病灶外周的滋養(yǎng)動(dòng)脈（圖3）的出現(xiàn)情況。

1.5 CEMRI圖像分析

由放射科醫(yī)師評(píng)價(jià)分析CEMRI圖像，觀察并記錄病灶的大小、邊界、信號(hào)等級(jí)及內(nèi)部回聲均勻性，并對(duì)肝臟背景信號(hào)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在CEMRI成像觀察并評(píng)價(jià)病灶在各時(shí)相的信號(hào)強(qiáng)度改變及均勻性，并在各時(shí)相觀察病灶的外周滋養(yǎng)動(dòng)脈（圖4）及中央瘢痕（圖5）的出現(xiàn)情況。

圖1 CEUS顯示FNH的泉涌狀增強(qiáng)

圖2 CEUS顯示FNH的輪輻狀增強(qiáng)

圖3 CEUS顯示FNH的中央瘢痕及滋養(yǎng)動(dòng)脈

圖4 CEMRI顯示FNH的滋養(yǎng)動(dòng)脈

圖5 CEMRI顯示FNH的中央瘢痕

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，連續(xù)資料以±s形式表示，計(jì)數(shù)資料以頻率（頻數(shù)/總數(shù)）表示。CEUS與CEMRI顯示FNH增強(qiáng)-減退變化的差異采用Fisher精確檢驗(yàn)。CEUS與CEMRI顯示FNH滋養(yǎng)動(dòng)脈及中央瘢痕的差異采用McNemar檢驗(yàn)，并計(jì)算Kappa值進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。CEUS及CEMRI分別對(duì)比病理學(xué)檢查顯示FNH中央瘢痕的差異采用McNemar檢驗(yàn)，并計(jì)算Kappa值進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 灰階超聲與平掃磁共振的影像學(xué)對(duì)比

本組FNH病灶共74個(gè)，病灶平均直徑（40.3±21.2）mm，最小8 mm，最大97 mm。其中4.1%（3/74）位于尾狀葉，29.7%（22/74）位于肝左葉，66.2%（49/74）位于肝右葉?；译A超聲顯示本組病灶中63.5%（47/74）表現(xiàn)為低或稍低回聲，10.8%（8/74）為等回聲，25.7%（19/74）為高或稍高回聲；78.4%（58/74）邊界清楚，21.6%（16/74）邊界不清。平掃磁共振顯示本組病灶在T1WI上89.2%（66/74）呈低信號(hào)，10.8%（8/74）呈等信號(hào)。在T2WI上86.5%（64/74）呈高信號(hào)，12.2%（9/74）呈等信號(hào)，1.4%（1/74）呈低信號(hào)。在DWI上均呈高信號(hào)。64.9%（48/74）病灶邊界清晰，35.1%（26/74）邊界不清。

2.2 CEUS與CEMRI的影像學(xué)對(duì)比

CEUS檢查注射造影劑后，本組病灶均表現(xiàn)為快速高回聲增強(qiáng)（100.0%），憑借CEUS動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察的優(yōu)勢(shì)，動(dòng)脈期觀察到病灶的增強(qiáng)方式45.9%（34/74）呈泉涌狀增強(qiáng)，21.6%（16/74）呈輪輻狀增強(qiáng)，17.6%（13/74）呈分支狀增強(qiáng)，14.9%（11/74）呈整體一致性增強(qiáng)。CEMRI檢查顯示本組病灶在動(dòng)脈期均快速整體高增強(qiáng)（100.0%），CEUS與CEMRI顯示FNH各時(shí)相的增強(qiáng)強(qiáng)度如表1所示。CEUS與CEMRI對(duì)FNH的增強(qiáng)特征對(duì)比如表2所示，CEUS與CEMRI在顯示FNH增強(qiáng)-減退上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.052）。CEUS與CEMRI在顯示FNH滋養(yǎng)動(dòng)脈上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（McNemar檢驗(yàn)，P=0.000），且兩組檢查方法的一致性不高（Kappa值=0.033）。CEUS與CEMRI在顯示FNH中央瘢痕上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（McNemar檢驗(yàn)，P=0.000），且兩組檢查方法的一致性一般（Kappa值=0.392）。對(duì)照病理學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，48.6%（36/74）的病灶可見大體中央瘢痕。CEUS及CEMRI分別與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比顯示中央瘢痕差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（CEUSvs病理學(xué)檢查結(jié)果，P=0.000；CEMRIvs病理學(xué)檢查結(jié)果，P=0.002），兩組檢查方法顯示中央瘢痕分別對(duì)照病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性均一般（CEUSvs病理學(xué)檢查結(jié)果，Kappa值=0.516；CEMRIvs病理學(xué)檢查結(jié)果，Kappa值=0.345）。本組CEUSvsCEMRI的診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［90.5%（67/74）vs87.8%（65/74），校正χ2檢驗(yàn)，P=0.791］。CEUS與CEMRI誤診病灶見表3。

表1 CEUS與CEMRI顯示FNH各時(shí)相的增強(qiáng)強(qiáng)度分布

表2 CEUS與CEMRI顯示FNH的增強(qiáng)特征對(duì)比

表3 CEUS與CEMRI的FNH誤診病灶對(duì)比

3 討 論

3.1 CEUS與CEMRI在診斷FNH中的應(yīng)用價(jià)值

肝臟FNH是僅次于肝血管瘤的第2位常見的肝臟良性占位性病變。該病在一般人群中的患病率達(dá)0.6%～3.0%，占肝臟原發(fā)性腫瘤的8%［1］。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為是血管發(fā)育不良或血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的動(dòng)脈高灌注，繼而發(fā)生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生和膽管排列異常。病理學(xué)上FNH以中央星狀纖維間隔向四周延伸并分隔實(shí)質(zhì)呈結(jié)節(jié)狀為特征，中央星狀瘢痕包裹扭曲粗大的厚壁滋養(yǎng)動(dòng)脈［4］。

目前，影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷FNH的主要手段，其中CEMRI診斷FNH有著較高的準(zhǔn)確性，其靈敏度達(dá)93.9%，特異度達(dá)95.3%［5］。CEMRI因其具有無輻射、全容積掃查的優(yōu)點(diǎn)，常作為非手術(shù)患者明確FNH診斷的檢查。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CEUS也已成為當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)，在診斷FNH方面也達(dá)到與CEMRI相媲美的準(zhǔn)確率，CEUS憑借其可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示肝腫瘤內(nèi)部微循環(huán)血供的優(yōu)勢(shì)，對(duì)反映FNH的病理學(xué)結(jié)構(gòu)特征有很大作用，從而準(zhǔn)確診斷FNH。有研究表明，CEUS診斷FNH的靈敏度及特異度分別達(dá)80.9%、95.7%［6］。CEUS使用的造影劑為意大利Bracco公司的SonoVue造影劑，其特點(diǎn)是嚴(yán)格的血管內(nèi)成像，因此被稱為真正的“血池”造影劑，這為觀察病灶內(nèi)部的微循環(huán)血供特點(diǎn)提供了基礎(chǔ)。

3.2 CEUS診斷FNH的優(yōu)勢(shì)

CEUS在觀察肝臟病灶時(shí)具有實(shí)時(shí)性、動(dòng)態(tài)性的優(yōu)勢(shì)，CEUS可以清晰地顯示FNH的增強(qiáng)方式及內(nèi)部的血供情況［7］。CEUS顯示FNH的增強(qiáng)方式包括輪輻狀增強(qiáng)、泉涌狀增強(qiáng)、分支狀增強(qiáng)及整體一致性增強(qiáng)，其中輪輻狀增強(qiáng)在既往研究中描述最為全面，該增強(qiáng)方式與FNH放射狀排列的纖維分隔的結(jié)構(gòu)特征相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道CEUS檢出率為17.9%～36.3%［8-11］。本組CEUS輪輻狀增強(qiáng)檢出率為21.6%，處于多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的范圍之內(nèi)。本組45.9%的病灶增強(qiáng)方式呈泉涌狀增強(qiáng)，泉涌狀增強(qiáng)是一種動(dòng)態(tài)的影像學(xué)表現(xiàn)，病灶增強(qiáng)最先由病灶中央的粗大動(dòng)脈開始，隨后增強(qiáng)范圍離心性擴(kuò)大至整個(gè)病灶，國內(nèi)學(xué)者將其形象地描述為泉涌征［10］。泉涌征亦與FNH的病理學(xué)結(jié)構(gòu)特征相關(guān)，但由于該征象并未表現(xiàn)出放射狀排列的粗大血管而與輪輻征相區(qū)分。以上兩者增強(qiáng)方式在CEUS中均體現(xiàn)了FNH的結(jié)構(gòu)特征，對(duì)診斷FNH有較高的特異度。需要指出的是，由于CEMRI的影像為三期單幀采集的圖像，難以捕捉FNH病灶在早期動(dòng)脈期的增強(qiáng)表現(xiàn)，也不能完全反映動(dòng)脈期造影劑在病灶中的填充方式。因此，對(duì)于FNH這類富血供占位性病變，在比較CEMRI與CEUS的FNH影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，動(dòng)脈期的增強(qiáng)方式缺乏可比性。

3.3 中央瘢痕及滋養(yǎng)動(dòng)脈在CEUS和CEMRI顯示情況

CEUS與CEMRI均有助于顯示FNH的滋養(yǎng)動(dòng)脈與中央瘢痕，本組FNH的中央瘢痕在CEUS與CEMRI的檢出率分別為32.4%、59.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道的中央瘢痕檢出率相近（CEUSvsCEMRI為17.9%～28.3%vs61.0%）［4-5，8，11］。對(duì)照大體病理學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本組48.6%的FNH肉眼可見中央瘢痕，與以往病理學(xué)研究的結(jié)果（49%）相一致［12］。中央瘢痕作為FNH的典型征象，對(duì)診斷FNH有很大的幫助，比較其檢出能力則CEMRI＞大體病理學(xué)檢查＞CEUS。但是，在一些較小或沒有出現(xiàn)中央瘢痕的病灶中，CEMRI診斷FNH會(huì)有一定困難，只能通過結(jié)合無乙型肝炎的病史及延遲期持續(xù)增強(qiáng)等特征，以排除惡性可能，雖然CEUS對(duì)中央瘢痕的檢出率較低，但是通過CEUS觀察病灶增強(qiáng)方式的動(dòng)態(tài)連續(xù)性，以發(fā)現(xiàn)更豐富的增強(qiáng)信息，可彌補(bǔ)對(duì)中央瘢痕發(fā)現(xiàn)的不足。本組FNH的滋養(yǎng)動(dòng)脈在CEUS與CEMRI的檢出率分別為78.4%、29.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近（CEUSvsCEMRI為67.1%～76.0%vs34.0%）［13-15］。可以看出CEUS對(duì)滋養(yǎng)動(dòng)脈的檢出能力較CEMRI或增強(qiáng)CT高。由于斷層定幀掃描的原因，MRI較少發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)動(dòng)脈，因此，滋養(yǎng)動(dòng)脈僅作為診斷FNH的次要征象。CEUS可對(duì)肝臟局部動(dòng)態(tài)連續(xù)地觀察，因此有很大機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)FNH的滋養(yǎng)動(dòng)脈。滋養(yǎng)動(dòng)脈作為FNH在CEUS最多見的征象，對(duì)診斷FNH有一定提示作用，但特異度不高。回顧本組患者發(fā)現(xiàn)，其滋養(yǎng)動(dòng)脈多具有扭曲的表現(xiàn)，該表現(xiàn)與FNH的相關(guān)性有待與其他肝臟局灶性病變對(duì)比研究。

3.4 CEUS和CEMRI對(duì)診斷輕度“廓清”FNH的互補(bǔ)價(jià)值

不論在CEUS還是CEMRI上，本組FNH絕大多數(shù)病灶的增強(qiáng)曲線均表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”或“快進(jìn)同出”，與歐洲CEUS指南［2］及美國肝臟局灶性病變?cè)\療指南［16］中對(duì)良性病變的描述相符。然而，在本組患者中仍有9.5%的病灶在延遲期表現(xiàn)為低增強(qiáng)改變，由于幾乎所有的病灶在動(dòng)脈期都表現(xiàn)為快于肝實(shí)質(zhì)的高增強(qiáng)，因此這部分病灶被判定存在“廓清”，與惡性腫瘤典型的“快進(jìn)快出”表現(xiàn)相重疊。有研究表明，5.3%～13.6%的FNH病灶在CEUS或CEMRI存在“廓清”的惡性征象［9，17］。因此，F(xiàn)NH作為良性肝臟腫瘤仍有少數(shù)出現(xiàn)虛假的惡性征象。在對(duì)比本組誤診病灶的兩種影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，“廓清”的表現(xiàn)并不是都同時(shí)在兩種影像學(xué)檢查中檢出。因此，兩種影像學(xué)檢查在正確診斷FNH上可以起到相互補(bǔ)充的作用。

綜上，CEUS在動(dòng)態(tài)顯示FNH的輪輻狀及泉涌狀增強(qiáng)方式方面優(yōu)于CEMRI，而在顯示FNH的中央瘢痕上CEMRI的靈敏度更高。個(gè)別FNH病灶會(huì)在CEUS或CEMRI檢查中出現(xiàn)輕度“廓清”的惡性病變影像學(xué)表現(xiàn)，但是在結(jié)合兩種檢查方式后可互相參考從而排除誤診的可能性。CEUS與CEMRI在診斷FNH方面診斷能力相當(dāng)，考慮到易用性、安全性及成本，CEUS應(yīng)作為首選的檢查方式。