孫邦旭 杜 江 林 晶 鐘 紅

評(píng)估乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)狀況是乳腺癌患者重要預(yù)后指標(biāo)，不僅可以完善臨床分期，而且可以指導(dǎo)術(shù)后輔助治療[1]。乳腺癌內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)是僅次于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，若不對(duì)乳腺癌內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)治療過(guò)度或治療不足情況[2]。隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，腋窩SLN陰性接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)成為早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療[3-4]，而對(duì)乳腺癌內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)的處理尚未形成規(guī)范。本研究通過(guò)99mTc硫膠體聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤進(jìn)行內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月我院收治的乳腺癌患者246例，對(duì)每位患者進(jìn)行亞甲藍(lán)及進(jìn)行99mTc硫膠體示蹤處理，入組患者均為女性，年齡34～72歲，平均年齡(50.3±2.1)歲，病程3～18個(gè)月，平均病程(6.2±1.1)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均經(jīng)病理學(xué)確診為原發(fā)性浸潤(rùn)性乳腺癌；②均排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大；⑤原發(fā)腫瘤體積5 cm及以下；⑤患者對(duì)于本次研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在炎性乳腺癌；②患者正在接受新輔助化療治療或曾接收新輔助化療治療；③患者既往存在腋窩手術(shù)史；④在對(duì)患者進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)顯示為陽(yáng)性；⑤患者存在精神障礙或溝通障礙。本次研究以獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 材料

①99mTc硫膠體注射液：北京師宏藥業(yè)研究院；②亞甲藍(lán)注射液：1%濃度的亞甲藍(lán)，濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827，每支安瓿2 ml∶20 mg；③伽馬射線探測(cè)儀：美國(guó)NeoprobeCorproration，型號(hào)Neo2000；④ToshibaGCA901AHG型單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像儀。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)入組患者進(jìn)行核素示蹤劑的制備以及注射 將硫膠體與99mTc進(jìn)行充分混合，然后將其煮沸5～10 min進(jìn)行標(biāo)記，對(duì)硫膠體大小進(jìn)行控制，采用直徑為220 nm的濾膜對(duì)其進(jìn)行過(guò)濾處理(在硫膠體藥盒中配備220 nm的過(guò)濾器，進(jìn)行硫膠體顆粒大小控制)，確保標(biāo)記率高于95%。在患者進(jìn)行活檢術(shù)操作前3～24 h，將使用99mTc標(biāo)記的硫膠體(0.5～1.2 mCi的放射性強(qiáng)度)，在患者腫瘤周圍腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行注射。硫膠體是核素的載體，將0.4～1.5 ml，99mTc-硫膠體注射入患者乳腺12點(diǎn)以及6點(diǎn)位置的腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)，注射點(diǎn)位置與乳頭距離在2～4 cm左右。在完成99mTc-硫膠體注射后，患者需在2～20 h內(nèi)進(jìn)行術(shù)前淋巴顯像檢查，采用ToshibaGCA901AHG型單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像儀進(jìn)行顯像觀察，在儀器上配備低能高分辨準(zhǔn)直器，設(shè)置矩陣為512×512或256×256，選擇1倍放大倍數(shù)，進(jìn)行計(jì)數(shù)，所采集計(jì)數(shù)在5×105～10×105個(gè)。在進(jìn)行顯像檢查時(shí)患者分別采取側(cè)臥位以及仰臥位，將雙上肢上舉，分別為患者進(jìn)行患側(cè)側(cè)位以及前位顯像。當(dāng)顯像呈現(xiàn)放射濃度聚集處時(shí)，則認(rèn)為該部位淋巴顯像為陽(yáng)性，但是不包含注射點(diǎn)位置。

1.3.2 對(duì)入組患者使用亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記 對(duì)接收乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)患者進(jìn)行麻醉后，在乳頭乳暈區(qū)皮下進(jìn)行亞甲藍(lán)注射，注射劑量為4 ml，對(duì)于患者接收乳房保留手術(shù)的患者僅進(jìn)行2 ml亞甲藍(lán)注射，研究組患者同樣進(jìn)行亞甲藍(lán)注射操作，其注射方式、注射位置以及注射劑量同對(duì)照組。在完成亞甲藍(lán)注射后10 min，為患者進(jìn)行常規(guī)手術(shù)操作。

1.3.3 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù) 采用經(jīng)肋間行乳腺癌內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)手術(shù)，在對(duì)患者進(jìn)行乳房常規(guī)手術(shù)操作后，研究組結(jié)合術(shù)前淋巴顯像以及術(shù)中γ探測(cè)儀定位情況為患者進(jìn)行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)操作，水平撐開(kāi)胸大肌與胸骨旁相應(yīng)肋間，將肋間肌充分暴露，對(duì)于放射性強(qiáng)度使用γ探測(cè)儀進(jìn)行探測(cè)，對(duì)于內(nèi)乳區(qū)放射性濃集的淋巴結(jié)進(jìn)行檢查和切除，切除區(qū)域的放射輕度應(yīng)當(dāng)高于最高前哨淋巴結(jié)放射性強(qiáng)度的10%，并將讓將乳腺癌前哨淋巴結(jié)標(biāo)記為核素法檢出，同時(shí)結(jié)合亞甲藍(lán)染點(diǎn)對(duì)穿越胸肌淋巴結(jié)和內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)行尋找，并將其標(biāo)記為染料檢出的乳腺癌前哨淋巴結(jié)，對(duì)于及存在核素標(biāo)記又存在染色標(biāo)記的區(qū)域標(biāo)記為聯(lián)合乳腺癌前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性，并顯示陽(yáng)性的乳腺癌前哨淋巴結(jié)送病理檢查。對(duì)照組僅存在經(jīng)染色標(biāo)記的乳腺癌前哨淋巴結(jié)淋巴結(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)每位入組患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目包含患者腫瘤大小(長(zhǎng)徑)、分子類型、腫瘤位置、月經(jīng)情況以及病理類型等，分析患者疾病分布特點(diǎn)。分別記錄每位患者99mTc硫膠體和亞甲藍(lán)內(nèi)乳區(qū)及腋窩前哨淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)，并計(jì)算示蹤成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者分布特點(diǎn)分析

患者腫瘤大小主要為2～5 cm，分子類型以Luminal B最為常見(jiàn)，病理類型主要為浸潤(rùn)性癌，腫瘤位置主要集中在內(nèi)上限及乳頭下方，具體見(jiàn)表1。

表1 246例乳腺癌臨床資料

2.2 示蹤效果分析

246例患者內(nèi)乳區(qū)采用亞甲藍(lán)進(jìn)行示蹤成功率為17.5%(43/246)，采用99mTc硫膠體標(biāo)記示蹤成功率為75.2%(185/246)，使用亞甲藍(lán)聯(lián)合99mTc硫膠體標(biāo)記示蹤成功率為17.5%(43/246)，單獨(dú)使用99mTc硫膠體示蹤成功率明顯高于單獨(dú)使用亞甲藍(lán)以及亞甲藍(lán)聯(lián)合99mTc硫膠體，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2 內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)示蹤效果對(duì)比/例

246例患者腋窩亞甲藍(lán)及99mTc硫膠體標(biāo)記示蹤成功率均為100%(246/246)，但亞甲藍(lán)聯(lián)合99mTc硫膠體示蹤檢出大于4枚前哨淋巴結(jié)病例數(shù)明顯高于單獨(dú)使用亞甲藍(lán)或99mTc硫膠體，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表3。

表3 腋窩前哨淋巴結(jié)示蹤效果對(duì)比/例

3 討論

乳腺癌IM-SLNB可以準(zhǔn)確判斷IM-SLN是否轉(zhuǎn)移，能夠準(zhǔn)確的掌握內(nèi)乳區(qū)放療指征，為乳腺癌患者制訂更為準(zhǔn)確的放療策略提供依據(jù)。但由于內(nèi)乳區(qū)IMLN解剖位置深，體積較小，具有較低的顯像率，進(jìn)而對(duì)IM-SLNB的應(yīng)用產(chǎn)生一定程度的限制。已有研究證實(shí)，核素標(biāo)記可以使前哨淋巴結(jié)活檢的準(zhǔn)確率以及檢出率明顯提高，并且可以降低假陰性的發(fā)生[5]。本次研究結(jié)果顯示，采用99mTc硫膠體、亞甲藍(lán)以及亞甲藍(lán)聯(lián)合99mTc硫膠體進(jìn)行示蹤處理，結(jié)果顯示，246例患者內(nèi)乳區(qū)亞甲藍(lán)示蹤成功率17.5%(43/246)，99mTc硫膠體標(biāo)記示蹤成功率為75.2%(185/246)，亞甲藍(lán)聯(lián)合99mTc硫膠體標(biāo)記示蹤成功率17.5%(43/246)，單獨(dú)使用99mTc硫膠體示蹤成功率明顯高于單獨(dú)使用亞甲藍(lán)以及亞甲藍(lán)聯(lián)合99mTc硫膠體，而同組患者同時(shí)行腋窩前哨淋巴結(jié)手術(shù)，腋窩亞甲藍(lán)及99mTc硫膠體標(biāo)記示蹤成功率均為100%(246/246)，亞甲藍(lán)聯(lián)合99mTc硫膠體示蹤檢出大于4枚前哨淋巴結(jié)病例數(shù)明顯高于單獨(dú)使用亞甲藍(lán)或99mTc硫膠體，本研究認(rèn)為亞甲藍(lán)對(duì)內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)檢出率低，對(duì)腋窩前哨淋巴結(jié)檢出率高，而99mTc硫膠體對(duì)內(nèi)乳及腋窩前哨淋巴結(jié)均有較高檢出率，兩者聯(lián)合示蹤可以提高腋窩前哨淋巴結(jié)的檢出率，但未提高內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)的檢出率，考慮與內(nèi)乳區(qū)淋巴管較腋窩淋巴管纖細(xì)，亞甲藍(lán)分子顆粒大不容易達(dá)到內(nèi)乳淋巴結(jié)之緣故。

另外，乳腺癌內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的顯像率與示蹤劑的注射方式、注射體積以及試劑選擇有著密切聯(lián)系[6]。在對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)和淋巴引流區(qū)域進(jìn)行研究時(shí)，示蹤劑的選擇非常關(guān)鍵[7]。理想的示蹤劑應(yīng)當(dāng)具有更好的淋巴結(jié)靶向性，比如，在進(jìn)行示蹤劑注射后，示蹤劑可以經(jīng)過(guò)外周淋巴官網(wǎng)進(jìn)入患者淋巴系統(tǒng)，然后再第一站淋巴結(jié)進(jìn)行大量聚集，而不會(huì)繼續(xù)穿過(guò)第一站淋巴結(jié)再次進(jìn)入第二站或第三站淋巴結(jié)，或是僅有少量示蹤劑會(huì)穿出第一站淋巴結(jié)。目前臨床常用的前哨淋巴結(jié)顯像方法包括核素顯像、染色顯像以及核素聯(lián)合染色顯像[8-9]。在我國(guó)主要推薦核素聯(lián)合染色對(duì)乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)進(jìn)行顯像處理，而且其應(yīng)用效果也得到了臨床認(rèn)可[10-11]。

本研究認(rèn)為采用99mTc硫膠體聯(lián)合亞甲藍(lán)進(jìn)行示蹤處理，沒(méi)有提高內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)檢出率，但可以有效降低腋窩示蹤不全的發(fā)生率，對(duì)內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)示蹤劑的選擇還有待進(jìn)一步研究，建議在臨床中推廣99mTc硫膠體聯(lián)合亞甲藍(lán)對(duì)腋窩前哨淋巴結(jié)的示蹤處理。