袁分錢 喻大軍 葉華秀 陳 雯 周何強(qiáng)

上頜骨是顏面中部的支架，左右各一，互相對(duì)稱，由一體、四突和四面組成，主要作用是支撐和保護(hù)周圍組織，維持口腔頜面部的外觀與功能[1-2]。傳統(tǒng)的上頜骨切除術(shù)手術(shù)徑路是Weber-Fergusson切口[3]，此切口具有手術(shù)區(qū)域暴露充分、手術(shù)過(guò)程中操作方便等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后上唇、鼻側(cè)和下眼瞼會(huì)留有明顯疤痕，而且有可能導(dǎo)致內(nèi)眥和鼻淚管損傷，嚴(yán)重影響面部外形和功能。隨著修復(fù)重建技術(shù)的進(jìn)步以及功能性外科新概念的提出，手術(shù)要求在根治性切除腫瘤同時(shí)，最大限度地保護(hù)面部外觀和功能。我們自2016年至2018年采用下唇正中-頜下徑路施行上頜骨切除術(shù)共12例，術(shù)后患者面部外觀及功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組上頜部惡性腫瘤共12例，經(jīng)下唇正中-頜下徑路施行上頜骨切除術(shù)，男性7例、女性5例，年齡40～80歲。病種及T分期為：上頜牙齦鱗狀細(xì)胞癌5例，其中T2期3例、T3期2例；上頜骨腺樣囊性癌4例，其中T2期1例、T3期3例；上頜骨骨肉瘤1例，T3期；上頜骨多形性橫紋肌肉瘤1例，T3期；上頜竇低分化鱗狀細(xì)胞癌1例，T4期。

1.2 手術(shù)切口設(shè)計(jì)與手術(shù)方法

切口自下唇正中至頦下然后轉(zhuǎn)向患側(cè)頜下，頜下切口距離下頜下緣1.5～2.0 cm，后緣止于乳突前下方，切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，解剖并保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，于面神經(jīng)下頜緣支的淺面向上翻起患側(cè)唇頰軟組織瓣，自下唇切口向后沿頰黏膜咬合線下5 mm平面切開(kāi)頰黏膜和黏膜下層直至下頜骨升支前緣，術(shù)中切斷、結(jié)扎頜外動(dòng)脈遠(yuǎn)心端及面前靜脈[4-5]。充分顯露整個(gè)手術(shù)視野后，我們按照常規(guī)手術(shù)方式行腫瘤擴(kuò)大切除及上頜骨切除術(shù)，或同期行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組12例患者中， 5例施行上頜骨部分切除術(shù)，7例施行上頜骨全切術(shù)，包括1例施行了眶內(nèi)容物剜除術(shù)。12例患者中有9例同期施行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例患者術(shù)中同期行碘125粒子植入術(shù)。采用頰脂墊瓣或頦下肌皮瓣結(jié)合3D打印定制的鈦網(wǎng)支架修復(fù)上頜部缺損區(qū)。對(duì)擬進(jìn)行上頜骨切除的患者，根據(jù)術(shù)前CT掃描數(shù)據(jù)，應(yīng)用鏡像和反求及快速成型技術(shù)，3D打印出患側(cè)上頜骨的樹脂模型，在此模型上對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行塑形，制備出個(gè)體化鈦網(wǎng)備用[6]。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪0.5～2年，全部患者均無(wú)下瞼水腫、瞼外翻和淚溢；移植肌皮瓣均成活，臉部外觀恢復(fù)良好，張口無(wú)受限。僅3例患者出現(xiàn)短暫性口角歪斜，3個(gè)月后均恢復(fù)正常；3例患者出現(xiàn)下唇麻木，3個(gè)月左右緩解，半年后基本恢復(fù)正常。1例上頜竇低分化鱗癌患者術(shù)后11個(gè)月局部復(fù)發(fā)，1例上頜骨骨肉瘤患者術(shù)后13個(gè)月局部復(fù)發(fā)，其他患者未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。

3 討論

上頜骨或上頜竇的惡性腫瘤，以及鄰接區(qū)的惡性腫瘤已侵犯上頜骨者，都可以考慮行上頜骨切除術(shù)。Weber-Fergusson上頜骨切除術(shù)在臨床上應(yīng)用非常普遍，即從上唇正中全層切開(kāi)，自鼻小柱下方向外側(cè)繞過(guò)患側(cè)鼻翼，沿鼻外側(cè)向上至內(nèi)眥下方向后沿眶下緣下方1.0 cm作橫行切口[7]。傳統(tǒng)的Weber-Fergusson手術(shù)入路，手術(shù)以后由于失去了骨組織支撐，瘢痕組織攣縮牽拉，面部容易出現(xiàn)嚴(yán)重的畸形，特別是面部軟組織較薄的患者牽拉更加明顯。而且患者術(shù)后存在較長(zhǎng)時(shí)間的下瞼水腫，影響面容和生活質(zhì)量。為了避免術(shù)后面部瘢痕，國(guó)內(nèi)外有許多學(xué)者對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行了改良，如在上唇沿人中嵴作切口，或在鼻唇溝作W形切口，或者將下瞼緣切口改成下瞼結(jié)膜囊內(nèi)切口[8]；Engene[9]提出的不作上唇及瞼下緣切口的鼻側(cè)切口；Conley和Price[10]提出了口內(nèi)徑路，即從中線延伸至雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)的齦頰溝切口，適用于切除鼻腔和上頜竇內(nèi)側(cè)壁腫瘤。上述手術(shù)徑路都存在術(shù)野暴露不充分的缺點(diǎn)，特別是當(dāng)腫瘤位于上頜骨后份或翼腭窩時(shí)，由于無(wú)法在直視下進(jìn)行手術(shù)，盲目進(jìn)行手術(shù)操作很容易導(dǎo)致腫瘤破碎并污染術(shù)區(qū)，很難達(dá)到無(wú)瘤操作技術(shù)的要求，造成腫瘤的種植、復(fù)發(fā)，也無(wú)法保證腫瘤肉眼下切除干凈，存在切緣不夠甚至腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)。而且，這些手術(shù)入路都無(wú)法提供頦下肌皮瓣移植修復(fù)上頜部缺損的通道。

本研究使用的下唇正中-頜下手術(shù)入路具有如下優(yōu)點(diǎn)：①可以充分顯露上頜病變區(qū)，向上可顯露至眶下緣、上外側(cè)可至顴骨、后外側(cè)可至蝶骨翼突，便于直視下根治性切除腫瘤，特別是當(dāng)腫瘤侵犯上頜骨后段時(shí)，使用本術(shù)式的優(yōu)勢(shì)更加突出，同時(shí)利于術(shù)中直視下評(píng)估腫瘤周圍軟組織浸潤(rùn)范圍，既能根治性切除上頜骨腫瘤，又能最大程度地保留上頜骨正常組織，經(jīng)此切口截除患側(cè)下頜骨喙突后，可方便分離并結(jié)扎頜內(nèi)動(dòng)脈以減少術(shù)中出血。②根據(jù)降下唇肌起自頦孔附近的下頜骨下緣，兩側(cè)降下唇肌的肌纖維斜向前上逐漸靠攏并與口輪匝肌融合，止于下唇皮膚和黏膜的解剖特點(diǎn)[11]，下唇正中切口的切口方向與頦部肌纖維平行，手術(shù)損傷小，術(shù)中口輪匝肌的對(duì)位縫合，利于術(shù)后恢復(fù)，降低了術(shù)后瘢痕愈合的機(jī)會(huì)。本切口避免了Weber-Fergusson切口的不足，患者術(shù)后不存在下瞼、鼻側(cè)及上唇部瘢痕，不存在下瞼水腫、瞼外翻和淚溢等并發(fā)癥，符合美容外科要求。③由于術(shù)野顯露充分，為頦下肌皮瓣移植時(shí)將皮瓣自頸部引入上頜缺損區(qū)提供了便利的通道，利于缺損區(qū)組織的修復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量[12]。④頜下區(qū)在頸深筋膜淺層掀翻皮瓣，不容易損傷面神經(jīng)下頜緣支，不涉及腮腺導(dǎo)管等組織結(jié)構(gòu)。因面部無(wú)切口，內(nèi)眥和鼻淚管等均得到保護(hù)。⑤該術(shù)式便于同期施行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)[13]。由于口腔癌有高達(dá)15%～50%的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[14]，單純頜下入路或頸部縱行切口輔助下，即可施行頸部前哨淋巴結(jié)活檢或同期頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組病例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為4/12，轉(zhuǎn)移率為33.3%，與Sheng等[15]認(rèn)為隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能超過(guò)20%，應(yīng)考慮行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)一致。因此，對(duì)此類患者施行同期頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是非常必要的。⑥不影響鈦網(wǎng)支架修復(fù)。上頜骨缺損后，面中部塌陷畸形，口鼻相通，嚴(yán)重影響外觀和功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)自卑等心理問(wèn)題。采用3D打印的鈦網(wǎng)支架恢復(fù)上頜骨外形，能即刻重建上頜骨腫瘤術(shù)后缺損，獲得滿意的上頜骨術(shù)后外形，利于術(shù)后觀察和對(duì)復(fù)發(fā)患者進(jìn)行早期處理[16]。本組3例患者采用3D打印定制的鈦網(wǎng)支架術(shù)中同期修復(fù)上頜骨缺損，術(shù)后外觀和功能恢復(fù)較好，效果滿意。

綜上所述，下唇正中-頜下手術(shù)徑路用于上頜骨切除術(shù)，不但能充分顯露術(shù)野、完整切除上頜骨腫瘤，還能較滿意地保持術(shù)后面部外形和功能，符合腫瘤外科、美容外科和功能性外科的原則，值得臨床推廣。