王君君 牛潔 王娟

鼻咽癌是原發(fā)于鼻咽部的惡性腫瘤，在老年人群中發(fā)病率較高?；诒茄拾椛涞母叨让舾行?，放射療法成為目前臨床上治療鼻咽癌的主要手段[1]。但放療易對機體腦神經(jīng)或腦干造成不同程度的損傷，引起參與吞咽及咀嚼的肌群血液發(fā)生供應(yīng)不足，并且隨著放療時間延長，易引發(fā)肌肉纖維化，形成吞咽障礙。鼻咽癌放療后吞咽障礙發(fā)生率27%～80%，對機體營養(yǎng)狀況造成嚴(yán)重影響[2]。下頦抗阻力(CTAR)訓(xùn)練是利用皮球彈性的抗阻來加強舌骨上肌群力量的訓(xùn)練方式，應(yīng)用于鼻咽癌放療后吞咽障礙患者中或許有效，基于此，本研究將探討CTAR訓(xùn)練對吞咽障礙患者的干預(yù)效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，將我院2019年5月至12月收治的128例鼻咽癌放療后吞咽障礙的老年患者，按照簡單隨機化法分為對照組64例和觀察組64例。對照組女26例，男38例；年齡60～75歲，平均年齡(69.36±5.20)歲；出現(xiàn)吞咽困難時間(2.69±0.52)個月；洼田飲水試驗評分：1分20例，2分34例，3分10例。觀察組女28例，男36例；年齡61～75歲，平均年齡(69.42±5.12)歲；出現(xiàn)吞咽困難時間(2.67±0.51)個月；洼田飲水試驗評分：1分20例，2分36例，3分8例。上述資料兩組患者對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國鼻咽癌分期2017版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；初次發(fā)病且年齡60～75歲者；放化療后出現(xiàn)吞咽困難者；溝通交流正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病且溝通障礙者；無法配合者；既往合并口腔、咽、食管結(jié)構(gòu)及頸部異常者；合并其他腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)吞咽訓(xùn)練。舌功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者從上、下、左、右各方向進行擺舌及舌后縮力量訓(xùn)練，繞唇舔舌頭抗阻練習(xí)。①唇部運動訓(xùn)練。唇部抗阻訓(xùn)練：將壓舌板置于雙唇采用抿唇和攏唇的方式進行；鼓腮練習(xí)：借助口哨或肥皂水，進行吹哨子和肥皂泡吹氣訓(xùn)練。②鍛煉下頦。指導(dǎo)患者前后及左右移動下頦，張口和閉口，同時上下牙行扣齒訓(xùn)練。③溫度刺激訓(xùn)練。舌根、軟腭及咽壁等部位采用冰棉棒進行刺激，然后指導(dǎo)其做吞咽訓(xùn)練，增加感覺信息輸入，透發(fā)吞咽放射及強化吞咽功能。上述動作重復(fù)10次，2次/d，5次/周，連續(xù)干預(yù)4周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以CTAR訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取端坐位，將充氣皮球放置下頦和胸骨柄之間。指導(dǎo)患者內(nèi)收下頦，借助下頦力量對皮球進行擠壓。先進行等長收縮CTAR訓(xùn)練，維持?jǐn)D壓皮球1 min，然后放松，按照先擠壓- 放松- 再擠壓的步驟重復(fù)3次。然后進行等張收縮CTAR訓(xùn)練，頸部配合下頦對充氣的皮球進行連續(xù)擠壓，然后放松，按照先擠壓-放松-再擠壓的步驟交替進行，重復(fù)訓(xùn)練30次。上述動作訓(xùn)練2次/d，5次/周，連續(xù)干預(yù)4周。住院期間指導(dǎo)患者及家屬掌握訓(xùn)練方式，出院后，由家屬監(jiān)督繼續(xù)訓(xùn)練，確保完成干預(yù)過程。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) ①吞咽功能：采用電視熒光放射吞咽功能檢查(VFSS)評價[4]，500 mA醫(yī)用X線診斷機攝正側(cè)位相，指導(dǎo)患者行吞咽鋇餐并對滲透- 誤吸程度進行評價：分為口腔期(0～3分)、咽喉期(0～3分)和吞咽程度(0～4分)，總分0～10分，得分越高則吞咽障礙程度越輕。②經(jīng)口進食情況：采用功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)[5]評價經(jīng)口進食情況。完全正常進食為7分；有特殊食物限制為6分；完全經(jīng)口進食同時需要特殊準(zhǔn)備或代償為5分；完全經(jīng)口進食單一食物為4分；依賴管飼，可經(jīng)口進食單一食物為3分；依賴管飼進食少量食物為2分；不能經(jīng)口進食為1分。按分級標(biāo)準(zhǔn)予以相應(yīng)等級評分，1～7分，得分越高則經(jīng)口進食情況越好。③營養(yǎng)狀況：干預(yù)前后抽取靜脈空腹血5 mL，采取酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白蛋白(ALB)及前白蛋白(PA)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙程度評分比較(表1) 觀察組干預(yù)后VFSS評分較對照組高(P＜0.05)。

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙程度評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙程度評分比較(±s) 單位：分

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05；與干預(yù)2周組內(nèi)比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)2周 干預(yù)4周觀察組 64 4.23±1.22 6.41±1.16* 7.53±1.04*#對照組 64 4.25±1.23 5.89±1.43* 6.41±1.29*#t值 0.092 2.259 5.407 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后經(jīng)口進食情況評分比較(表2) 觀察組干預(yù)后FOIS評分較對照組高(P＜0.05)。

表2 兩組患者干預(yù)前后經(jīng)口進食情況評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者干預(yù)前后經(jīng)口進食情況評分比較(±s) 單位：分

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05；與干預(yù)2周組內(nèi)比較，#P＜0.05

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2.3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較(見表3)觀察組干預(yù)后ALB及PA水平較對照組高(P＜0.05)。

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較(±s)

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較(±s)

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) ALB/(g·L-1) PA/(mg·L-1)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 64 36.03±4.23 39.21±4.19* 240.36±20.35 251.03±16.32*對照組 64 36.04±4.25 37.52±4.08* 241.01±20.29 245.12±16.85*t值 0.013 2.312 0.181 2.016 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

鼻咽癌患者放療后出現(xiàn)吞咽障礙的主要原因包括顱神經(jīng)或腦干神經(jīng)核損傷，肌肉失用性萎縮及頸部組織永久性纖維化造成的舌萎縮、舌頭感覺減退、運動障礙、上食管括約肌松弛不全等癥狀[6-7]，同時細(xì)胞外基質(zhì)沉淀和成纖維細(xì)胞異常增生，造成患者吞咽功能障礙，進食困難和營養(yǎng)不足，甚至因嗆咳或誤吸導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥。CTAR訓(xùn)練是以神經(jīng)元重構(gòu)和神經(jīng)促通為原理，借助用皮球彈性的抗阻力加強舌骨上肌群的力量，促使頭、頸屈曲以激活舌骨上肌、甲狀舌骨肌及舌骨下肌群，通過反復(fù)刺激促使舌骨向前向上移動、喉上抬，誘導(dǎo)食管括約肌開放，從而改善吞咽功能[8]。

大部分放療后的鼻咽癌患者吞咽時會發(fā)生隱性誤吸，這與舌骨上肌群的功能有關(guān)，舌骨上肌群是位于頸部、舌骨上方的四塊肌肉包括二腹肌、莖突舌骨肌、下頦舌骨肌及頦舌骨肌，作為吞咽過程中最主要的肌肉，上述肌群可對舌骨進行向前和向上牽拉，通過向上和向前牽拉的過程中舌骨和喉部上抬，閉合喉口，避免食物進入氣道；與此同時牽拉食管括約肌，并將食管括約肌打開，確保食物進入食管的過程順利進行。謝純青等[9]的研究報道顯示，放療后的鼻咽癌患者發(fā)生與吞咽困難與舌骨上肌群纖維化有關(guān)。由于上食管括約肌松弛不全和咽部肌肉收縮力降低，導(dǎo)致的咽部殘留是鼻咽癌患者發(fā)生吞咽障礙后的主要表現(xiàn)。本研究中，觀察組干預(yù)后VFSS評、FOIS評分較對照組高，說明CTAR訓(xùn)練應(yīng)用于鼻咽癌放療后吞咽障礙患者中可改善吞咽障礙癥狀。可能是因為CTAR訓(xùn)練以神經(jīng)元重構(gòu)和神經(jīng)促通為理論基礎(chǔ)，將頭頸屈曲運動進行組合，通過主動和被動訓(xùn)練從而使舌骨上肌群、甲狀舌骨肌及舌骨下肌群激活，誘導(dǎo)上述肌群進行收縮，并且借助皮球彈性的抗阻力加強舌骨上肌群的力量，反復(fù)刺激舌骨上相關(guān)肌群，誘導(dǎo)其向前向上移動，開放食管括約肌，進而促進血液循環(huán)，協(xié)調(diào)吞咽相關(guān)肌群以改善吞咽功能。

鼻咽癌放療后吞咽障礙的患者會因放療所致的蛋白質(zhì)攝入降低及高代謝，造成負(fù)氮平衡紊亂，同時吞咽障礙會影響機體正常進食，故對營養(yǎng)狀況造成不同程度的影響[10]。PA和ALB是機體重要的蛋白質(zhì)，可反映機體營養(yǎng)狀況。本研究中，觀察組干預(yù)后ALB及PA水平較對照組高，說明CTAR訓(xùn)練應(yīng)用于鼻咽癌放療后吞咽障礙老年患者中可改善營養(yǎng)狀況?？赡苁且驗镃TAR訓(xùn)練通過主動和被動的訓(xùn)練，能促使咽喉器官局部血液循環(huán)得以改善，改善機體吞咽功能，使吞咽模式趨于正常，從而使機體營養(yǎng)狀況得以改善。

綜上所述，CTAR訓(xùn)練能夠顯著改善老年鼻咽癌放療后吞咽功能障礙患者的舌骨上肌群力量，改善吞咽障礙癥狀，提高經(jīng)口進食能力和營養(yǎng)狀況。