徐祥梅 湯計瑞 曹利 邢宏運 韓麗英 廖大忠

彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是成人非霍奇金淋巴瘤最常見的類型，占人群非霍奇金淋巴瘤的30%～35%。DLBCL腫瘤細胞的特點是大中型表達多種B細胞標(biāo)志物的腫瘤細胞，這些標(biāo)志物包括CD19、CD20、CD22和CD79a[1]。CD20是表達于B細胞的一種特異性糖基化磷酸蛋白抗原，但前B細胞、漿母細胞和漿細胞不表達[2]。CD20分子是一種跨膜蛋白，在B淋巴細胞的分化、成熟和活化過程中起作用，它是由位于11號染色體上MS4A1基因所編碼[3]。CD20陰性DLBCL是一類罕見的侵襲性較強且較難診斷的淋巴增生性疾病，免疫抑制合并病毒感染的患者多發(fā)[4]。最常見的CD20陰性淋巴瘤包括漿母細胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma，PBL)、原發(fā)性滲出性淋巴瘤(primary effusion lymphoma，PEL)、人類皰疹病毒8型相關(guān)多中心性Castleman病大B細胞淋巴瘤、間變性淋巴瘤激酶陽性大B細胞淋巴瘤。這些罕見的異質(zhì)性腫瘤的特征是具有與漿細胞相似的轉(zhuǎn)錄譜，異質(zhì)性腫瘤通常與高侵襲性病理有關(guān)，這類患者具有較高比率化療耐藥和低生存率。因此，對這類患者的診斷和治療也提出了重大挑戰(zhàn)[5]。本文所報道的該例患者為非上述常見已知CD20陰性DLBCL所指類型?，F(xiàn)報告其診治過程，旨在增加臨床及病理醫(yī)師對該類型淋巴瘤的認(rèn)識，從而使得臨床醫(yī)生在對該類型淋巴瘤患者的治療方面可以嘗試選擇更多合適的治療方案，改善患者生存和預(yù)后。

1 病例資料

患者，男，24歲，因“發(fā)現(xiàn)左上頜包塊1年余”于2019-07-10入我院?；颊哂?018-05-25無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)牙齦疼痛不適，伴腫脹，無出血、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咯痰等不適。后在2018年6月患者自覺左側(cè)上頜部出現(xiàn)一約鴿子蛋大小包塊，觸痛、伴有左側(cè)面部疼痛不適，疼痛劇烈，且包塊呈進行性增大，于2018-07-20至某醫(yī)院，門診行CT提示頜部腫瘤，2018-08-01在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行左上頜包塊穿刺查見腫瘤細胞，并隨后行左上頜包塊病檢：(左上頜) 非霍奇金淋巴瘤，系彌漫大B細胞淋巴瘤。免疫組化：CD20(-)，CD79a(彌漫+)，CD3(-)，CD5 (-)，CyclinD1(-)，CD30 (-)，ALK (-)，Bcl-2 (-)，CD10(+)，MUM1(-)，Bcl-6(+)，C-Myc(+，40%)，P53(+，10% )，Ki-67 (+，90% )，AE1/AE3 (PCK) (-)，Desmin(-)，Calponin(-)，HMB-45(-)，EBER 原 位 雜交(-)，提示多系生發(fā)中心中心來源(Hans分類)。頜面部CT示：雙側(cè)上頜竇軟組織結(jié)節(jié)，腫塊影伴右側(cè)眼眶、篩竇、鼻腔及左側(cè)頜面部軟組織受累，炎性疾病或腫瘤。雙側(cè)上頜竇炎；左側(cè)上頜竇含牙囊腫。隨即入住該院腫瘤科，自2018-08-22開始予以CHOP方案化療，隨后規(guī)律予以7次R-CHOP方案化療，化療過程順利，化療結(jié)束后于2019-01-29復(fù)查PET-CT示：左側(cè)上頜竇內(nèi)軟組織腫塊伴右側(cè)上頜竇內(nèi)、外側(cè)壁局部骨質(zhì)吸收、破壞、右側(cè)下鼻甲局部稍增厚，雙側(cè)頸II區(qū)局部淋巴結(jié)顯示，病灶增生程度增高，左側(cè)上頜竇黏膜增厚，與2018-08-16對比，病灶體積明顯縮小。于2019-02-25開始針對原發(fā)部位局部放療，共放療21次。放化療后結(jié)束后，于2019-04-25行PET-CT檢查示：原右側(cè)上頜竇病變FLT代謝明顯明顯降低，但病灶范圍有所擴大；頸部淋巴結(jié)FLT攝取較前增高，體積大致同前；下鼻甲、左側(cè)上頜竇黏膜較前增厚；雙側(cè)篩竇FLT較前增高，患者開始予以來那度胺75 mg biw口服治療。于2019-05-10再次因出現(xiàn)胃脘部隱痛不適，伴腹脹，右側(cè)眼眶可見約大小1 cm×1 cm包塊，背部可見2 cm×3 cm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差、無觸痛，伴潮熱、盜汗再次就診于該院，行胃鏡檢查并活檢：“胃竇隆起處”非霍奇金淋巴瘤，系彌漫大B細胞淋巴瘤，非特殊類型，免疫組化提示多系生發(fā)中心來源(Hans分類)。免疫組化：CD20(-)，CD79a(彌漫+)，CD10(＋)，Bcl-6(＋)，MUM1(-)，Bcl-2(＋，80%)，C-Myc(＋，60%)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，CD30 (-)，ALK(-)，P53 (＋，10% )，Ki-67 (＋，80%)，EBER原位雜交(-)，但患者未治療。于2019年6月，患者因右側(cè)眼球突出、伴疼痛劇烈，再次入住該院腫瘤科，于2019-06-19予以來那度胺＋GDP方案化療1周期?；颊哂?019年7月來我院，因其自身原因，拒絕行骨髓移植、CAR-T及其他新藥等方式治療。分別于2019-07-12和2019-08-05完成2周期來那度胺＋GDPE化療，但患者之后放棄治療，隨訪至2019年11月份，患者因疾病進展死亡。

2 討論

CD20是表達于前B細胞、未成熟B細胞、成熟B細胞表面的跨膜蛋白，不表達于漿細胞及早期前B細胞表面，體內(nèi)試驗表明，CD20可影響細胞激活、分化及鈣離子內(nèi)流。而在CD20陰性DLBCL患者中，對于CD20表達缺失，其可機制可能與編碼CD20基因發(fā)生突變后使得表面蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生改變有關(guān)，從而致腫瘤細胞表面CD20陰性表達[3]。也有報道稱，CD20 陰性表達推測與EB 病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染有關(guān)[6]。而在本文患者中，兩次病檢EBER原位雜交為陰性，可能需要更多的病例研究才能更好的發(fā)現(xiàn)EBV與CD20陰性DLBCL之間關(guān)系。如前所述，編碼CD20分子基因位于11號染色體上，該例患者出現(xiàn)CD20陰性表達，是否存在該基因突變或缺失，因沒有做基因測序檢測，這是我們不足之處。

嵌合CD20單克隆抗體美羅華后來開發(fā)和批準(zhǔn)用于治療人類B細胞惡性腫瘤，R-CHOP方案顯著提高了DLBCL患者生存和預(yù)后。目前針對CD20陰性DLBCL患者，仍然沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。CODOX-M/IVAC(環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、甲氨蝶呤與異環(huán)磷酰胺交替使用、依托泊苷、阿糖胞苷)，DA-EPOCH、HyperCVAD 和大劑量MTX 和阿糖胞苷交替使用是推薦使用化療方案[7]。新藥，如蛋白酶體抑制劑治療PBL，本妥昔單抗治療PEL，IL-6拮抗劑治療多中心Castleman病及克唑替尼治療ALK＋DLBCL患者是有前途的[5]。而針對本文患者來我院后治療方面，因考慮患者在院外已經(jīng)使用足夠劑量蒽環(huán)類藥物，考慮到蒽環(huán)類藥物毒性，且我院無足夠劑量阿糖胞苷藥物，在參照DLBCL患者二線方案中選擇GDPE＋來那度胺方案化療，患者仍未能取得很好的緩解，在中斷化療后，疾病仍然快速進展。另外患者因自身經(jīng)濟因素，拒絕至有條件醫(yī)院行骨髓移植、CAR-T及嘗試BCL-2抑制劑等治療方式。

眾所周知，在CD20陽性DLBCL患者中，我們知道利妥昔單抗的使用可以顯著提高患者疾病緩解率，改善預(yù)后。但是有文獻[8]報道CD20表達缺失的DLBCL患者，不能從利妥昔單抗的應(yīng)用得到生存獲益，從而使得治療陷入困境。正如本文中患者的初始治療中，連續(xù)使用7次聯(lián)合利妥昔單抗化療的化療方案，但患者在8周期化療結(jié)束后，仍未能達到疾病完全緩解，后續(xù)患者疾病進展，因此，該患者沒有從利妥昔單抗的使用中獲益，這與文獻報道結(jié)果有一致性。

類似的，來自美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫一項對801例CD20 陰性彌漫大B細胞淋巴瘤患者，同時與68 402例DLBCL-NOS進行對比分析發(fā)現(xiàn)，CD20陰性DLBCL 患者確診時中位年齡偏低，在西班牙裔或黑人男性中更易見。其中PEL 228例，PBL 481例，ALKtLBLC 15例，HHV8t DLBCL 77例，其中3年存活率PEL為27%，PBL為40%，ALKtLBCL為34%，HHV8t DLBCL為63%。相較于其他非特指類型DLBCL，其總體存活率除了HHV8 DLBCL外均較低[9]。左偉莉等[10]報道表明，患者發(fā)病中位年齡為53歲，Ann Arbor分期多為Ⅲ-Ⅳ期，Ki-67增殖指數(shù)較高，＞80%者占78.57%，界外受累者占85.71%，中位總生存期為23月，中位無進展生存期為14.5月。在接受一線高強度方案化療的患者中，初次完全緩解率為55.56%，部分緩解率為33.33%，在接受傳統(tǒng)CHOP方案化療患者中，達到部分緩解率為66.67%，該類患者在接受高強度化療與一線傳統(tǒng)化療，其療效均較差。也有文章報道CD20陰性DLBCL細胞表現(xiàn)出更多的非典型形態(tài)和侵襲性臨床行為[4]。我們報道的該例患者，該患者為男性，確診時年紀(jì)較輕，兩次不同部位病檢，Ki-67增殖指數(shù)均較高，初次病檢時Ki-67達80%；而在疾病進展后再次病檢胃竇部Ki-67增殖指數(shù)達到90%，這與文獻報道結(jié)果具有一致性。就細胞起源來講，本文患者兩次病檢均提示為生發(fā)中心來源，這是否會影響患者預(yù)后，希望有更多的研究來證實。并且，該例患者在經(jīng)治療后，其生存期仍未達到兩年。

我們知道來那度胺是一種免疫調(diào)節(jié)劑，其在淋巴瘤治療方面的作用機制主要包括免疫調(diào)節(jié)、抑制血管新生和直接殺傷腫瘤細胞三方面[11]?，F(xiàn)在在復(fù)發(fā)難治DLBCL患者中，使用來那度胺治療中有一定療效，且在non-GCB型中療效更佳，無進展生存期更長[12]。在本文中，患者在疾病進展時加用來那度胺聯(lián)合化療，仍未能取得很好的療效，可能與患者腫瘤細胞未生發(fā)中心來源有關(guān)，也可能與腫瘤細胞對來那度胺耐藥，使得其治療效果差。

綜上所述，CD20陰性DLBCL發(fā)病率低，其在治療上有極大挑戰(zhàn)，該類患者不能從常規(guī)化療方案中獲益，預(yù)后差，生存時間較短，因此，我們希望病理學(xué)家和臨床醫(yī)師對這類罕見的惡性腫瘤進行更加深入研究，尋找到更精準(zhǔn)的治療靶點，摸索出更有效的治療策略來改善患者預(yù)后。