盧詩韻 林璟華 劉鳳芹 肖俊南 鄭海燕 鄭惠 陳清艷 王潘
(廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 廣東 廣州 510260)
透析充分性是指維持性血液透析(Maintenance hemodialysis)患者在較高蛋白質攝入的前提下,較短的時間內進行有效地清除毒素和水分;充分糾正電解質紊亂和酸堿失衡;長期透析并發(fā)癥少、生活質量得到提高;心理和生理回歸社會[1]。越來越多的研究證據表明,充分透析可以提高患者長期生存率、降低死亡率、改善生活質量[2]。然而,在臨床上影響患者透析充分性的原因有很多,如治療時間、治療頻率、血流量、透析液流量、殘余腎功能等。2018 年2 日—2019 年2 月,以其尿素清除數(Kt/V)低于1.2 的41 例MHD 患者為觀察對象,通過分析其透析不充分的原因,根據不同患者的具體情況,制定和實施個性化的干預,取得較好效果,現(xiàn)將結果報告如下。
2018 年2 日—2019 年2 月,選擇我院腎內血液凈化中心41例MHD 患者作為研究對象。納入標準:納入標準:年齡>18 歲;進行MHD 治療3 個月以上;尿素清除數(Kt/V)低于1.2;意識清楚,自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:預期3 個月內接受腎移植手術患者;有嚴重并發(fā)癥,伴心、肝等重要臟器功能障礙;生活不能自理的患者;干預期間因重大疾病住院的患者。通過對納入的41 例患者進行評估和分析其導致透析不充分的原因,其中透析時間少于4h/次的8 例;血管通路流量不佳的7 例;內瘺循環(huán)測定過高的3 例;體重過重的6 例;未達到干體重8 例;透析器面積小的8 例。
(1)針對透析時間少于4h/次,增加患者的透析次數至3 次/周。(2)針對血管通路流量不佳,配合醫(yī)生進行評估,3 例自體內瘺患者置入長期置管,其余4 例改為人造血管通路。(3)針對內瘺循環(huán)測定過高,1 例長期導管患者行溶栓術,2 例自體內瘺動靜脈穿刺點間隔>10cm。(4)針對體質量過大的6例患者予以加大血流量,由200ml/min 增加至250ml/min,透析液流量由500ml/min 增加至800ml/min。(5)針對透析器面積小的8 例患者予以調整透析器。(6)針對8 例液體超負荷者,予加強患者教育,做好液體控制。
①患者透析時間不夠,通過干預后治療時間≥20h/2 周。②血流量不佳者,通過干預后血流量≥200ml/min。③采用雙針尿素模式測量再循環(huán),R=(S-A)/(S-V)×100%。R 為再循環(huán)量,S 為周圍循環(huán)血尿素氮濃度,A 為流入透析器前血尿素氮濃度,V 為流入透析器后血尿素氮濃度,當5%<R <10%為無再循環(huán),當R>IO%或R <5%時為有再循環(huán)。④體重過重的患者增加血流量≥250ml/min。⑤透析器膜面積不夠的調整透析器種類。⑥液體負荷過重者,干預后超濾量≤干體重的5%。Kt/V 值作為評價透析充分性的指標,以Kt/V ≥1.2 為達到充分透析的標準。
采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析,兩組間計量資料采用配對t檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 干預后38 例患者Kt/V ≥1.2,達標率為92.7%。干預前Kt/V 為(1.06±0.16),干預后Kt/V 為(1.37±0.18),且干預后患者Kt/V 值高于干預前,差異有統(tǒng)計學意義(t=21.097,P=0.003)。
2.2 干預后患者在使用透析膜面積、血管通路血流量及透析時間均高于干預前,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 干預前后患者使用透析器面積、血流量、透析時間得比較(±s)
表1 干預前后患者使用透析器面積、血流量、透析時間得比較(±s)
分組 透析膜面積(m2) 血流量(ml/min) 透析時間(h/2周)干預前 1.523±0.178 208.165±30.552 20.664±2.172干預后 1.772±0.205 230.871±22.042 24.761±1.201 t 5.1345 3.8589 10.5592 P<0.01 <0.05 <0.01
尿素清除指數作為透析充分性穩(wěn)定指標可以間接反映毒素清除效果及評價充分性[3]。本研究結果顯示,透析血流量,透析膜面積,血管通路與患者透析充分性良好與否直接相關,這與張曉英[4]等報道一致。在實際工作中醫(yī)務人員應定時監(jiān)測患者毒素清除率,調整治療處方,保證充分透析。
研究表明[5],一般每分鐘血流量至少達體重的4 倍,而低于200ml/min 的血流量將直接影響毒素清除效果,但高于300ml/min 的血流量毒素的清除率也沒有明顯增加。本次研究中6 例Kt/V <1.2 患者,評估其體型大,尿素分布容積過高,導致透析劑量不足,考慮患者基本條件允許前提下,調整血流量,從而提高了透析充分性。
有臨床專家指出,評價血液透析充分性的另一個單獨指標是治療時間[6]。研究表明[7]普通透析病人4h 透析已達到充分透析標準,4h 以后毒素清除已經很低。但是治療時間不足也直接影響患者的透析充分性。另外,導致患者治療不足的一個重要因素是治療依從性差。研究發(fā)現(xiàn)患者提前結束治療的原因55%由于醫(yī)療原因,70%是后期出現(xiàn)肌肉痙攣,48%因為惡心嘔吐,15%出現(xiàn)低血壓癥狀而結束治療[8]。本研究針對8 例患者透析時間不足的患者,加強健康指導,調整透析方案,保證患者的透析時間后,Kt/V 提高且達標率增加。
血管通路的并發(fā)癥導致功能不足,可直接影響透析效果。本研究針對3 例患者血流量不足情況,更改血管通路進行治療,由于更換的長期置管后期也出現(xiàn)了流量不足的情況,透析充分性受到了影響。而3 例內瘺循環(huán)率過高的患者,1 例長期導管患者溶栓效果不佳,透析充分性并未達標。
對8 例液體超負荷患者,醫(yī)務人員通過加強健康教育,控制液體量,使每次透析脫水不超過干體重的5%,調整透析方案以減少肌肉痙攣、惡心、癥狀性低血壓的發(fā)生,從而確保患者的舒適度和依從性,減少不規(guī)律透析和提前終止透析的發(fā)生,與趙潔[9]等的研究結果相一致。
維持性透析患者透析充分性影響因素眾多,個體化干預方案將血液透析相關治療與患者具體情況系統(tǒng)地結合起來,充分改善患者的透析充分性。