方堃 覃慶鋒（通訊作者）

（貴州省人民醫(yī)院 貴州 貴陽 550002）

卵巢癌目前是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中預(yù)后最差的，其病死率在女性生殖器官惡性腫瘤中排名第一位。目前暫無有效的卵巢癌篩查方式，且其早期臨床癥狀不明顯，據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的統(tǒng)計，約2/3 的患者發(fā)現(xiàn)卵巢癌時已達(dá)晚期（Ⅲ～Ⅳ期）[1]。對于AOC 的治療也在不斷探索之中，之前標(biāo)準(zhǔn)治療方式為先進(jìn)行初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（primary debulking surgery，PDS），術(shù)后進(jìn)行化療。但因直接行PDS 對于部分AOC患者常難以達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅，復(fù)雜、高風(fēng)險、大范圍的手術(shù)操作對婦科腫瘤醫(yī)生也是極大的考驗。2019 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中對晚期卵巢癌（advanced ovarian cancer，AOC），指出AOC 的手術(shù)原則是盡量行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)[2]，能否達(dá)到滿意的減瘤性手術(shù)成為影響患者治療后總生存期(overall survival，OS)和無進(jìn)展生存期(progressionfree survival，PFS)的重要獨立因素[3]。目前為了改善手術(shù)條件，提高減瘤效果，探索出了新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）與間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（interval debulking surgery，IDS）的聯(lián)合應(yīng)用治療AOC 的新治療方法[4]。本文比較了PDS 與NACT+IDS 治療模式的療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月—2018 年12 月在貴州省人民醫(yī)院婦科病區(qū)治療的晚期卵巢癌患者121 例，均為上皮性惡性腫瘤。分為實驗組即NACT+IDS（新輔助化療聯(lián)合間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）組67 例，對照組即PDS（初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）組54 例。

1.2 分組

在治療開始之前由婦科腫瘤專科醫(yī)生評估患者。完善影像學(xué)檢查（如經(jīng)陰道超聲、MRI、CT 或PET-CT 等），實驗室相關(guān)檢查如腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CA125、AFP、CA199、HE4）。隨機分為對照組和實驗組。實驗組41 ～68 歲，平均（52.8±10.2）歲；分期分別為：Ⅲa 期2 例，Ⅲb 期5 例，Ⅲc 期51 例，Ⅳ期9 例。對照組年齡35 ～69 歲，平均（55.1±9.8）歲；分期分別為：Ⅲa 期1 例，Ⅲb 期2 例，Ⅲc 期35 例，Ⅳ期16 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（所有病例均按 2014 年FIGO 卵巢惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。）

1.3 治療方法

實驗組為NACT+IDS 組（新輔助化療聯(lián)合間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）67 例，即術(shù)前先行2 ～3 個DL（多西他賽75mg/m2+洛鉑30mg/m2）的化療療程，病情好轉(zhuǎn)后行間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)（必要時）、轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)、闌尾切除術(shù)（必要時）等，術(shù)后再次給予DL 全身化療6 個療程，每3 周1 次。對照組為PDS 組（初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）54 例，先進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)，術(shù)后再進(jìn)行6 個DL 全身化療，每3周1 次。化療期間，定期監(jiān)測患者的血常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)，嚴(yán)密觀察并及時處理所有并發(fā)癥[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)情況：手術(shù)時間（分鐘）、術(shù)中失血量（毫升）、術(shù)后住院時間（天）、術(shù)后相關(guān)情況。術(shù)后全部病例均隨訪至截止時間、或發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)、患者死亡。隨訪時間至少12個月。完成以上治療之后的第1年每三個月隨訪1次，第2 年后每六個月隨訪1 次。隨訪的內(nèi)容包含：腫瘤標(biāo)記物、婦科檢查、婦科及腹部彩超、盆腹腔及胸部CT 等。隨訪的方法是包括電話及來院復(fù)查。根據(jù)WHO推薦的實體瘤客觀化療評估標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：腫瘤灶完全消失。部分緩解（PR）：腫瘤灶體積減少大于50%。改善（IP）：腫瘤灶體積減少25%～50%，且未出現(xiàn)新病灶。穩(wěn)定（SD）：腫瘤灶體積減少小于25%，未出現(xiàn)新病灶。進(jìn)展(PD)：腫瘤灶體積增加25%，且出現(xiàn)新病灶，疾病控制率=CR+PR+IP[5]。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計并分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗比較，計數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者出血量及手術(shù)和住院時間，實驗組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間低于對照組，兩組對比有顯著差異，見表1。

表1 兩組患者出血量及住院和手術(shù)時間比較（±s）

表1 兩組患者出血量及住院和手術(shù)時間比較（±s）

組別 n 平均手術(shù)時間 平均出血量 平均住院時間實驗組 67 166.43±32.44 235.17±46.72 16.13±5.42對照組 54 199.29±25.17 357.14±51.46 19.38±7.56 t-6.273 13.501 2.657 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手術(shù)滿意情況比較實驗組與對照組術(shù)中腫瘤殘留直徑相比，兩組之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腫瘤殘留大小比較[n（%）]

2.3 兩組患者隨訪期間治療效果情況實驗組患者近期疾病控制率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。

表3 兩組患者近期治療效果[n（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，具體情況實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

可見，NACT+IDS組出血量、手術(shù)時間及住院時間小于PDS組，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)并發(fā)癥，此文獻(xiàn)涉及切口感染、腸漏、盆腔手術(shù)范圍感染率，實驗組與對照組無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。對于化療副反應(yīng)，NACT+IDS 組中有9 例患者曾出現(xiàn)I、II 度骨髓抑制，主要表現(xiàn)為粒系細(xì)胞減少，經(jīng)相應(yīng)處理后均已糾正，其余未見明顯嚴(yán)重副反應(yīng)。

3.討論

AOC 患者病灶多向盆腹腔周圍臟器及血管發(fā)生侵襲，故粘連緊密，且可產(chǎn)生大量腹水或胸水，AOC 既往常規(guī)治療手段為PDS聯(lián)合術(shù)后化療，但是AOC 患者實施初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時常因惡性腫瘤組織致密粘連及轉(zhuǎn)移，從而增加手術(shù)難度、術(shù)中出血、局部正常臟器功能損傷，這些都會增加手術(shù)時間及麻醉風(fēng)險。但在最新FIGO 及NCCN 卵巢癌指南中明確指出首次手術(shù)的滿意減滅程度是患者總生存時間及無瘤生存時間的重要影響因素[5]。

近年提出了NACT+IDS 的新治療模式。NACT 的作用包括：（1）術(shù)前縮小原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，松動病灶周圍粘連，在手術(shù)切除病灶的同時盡量保護(hù)重要器官或組織，并能盡可能切除所有原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，使殘余腫瘤最大徑線≤1cm。為手術(shù)達(dá)到滿意的R0 級減滅術(shù)提供更大的可能[6]；（2）術(shù)前使腫瘤細(xì)胞靜止，術(shù)中播散轉(zhuǎn)移風(fēng)險降低。（3）術(shù)前化療評估化療敏感性，指導(dǎo)下一步治療方案[7]。

此項回顧性研究證實NACT+IDS 的治療模式能夠減少手術(shù)難度、縮短手術(shù)及住院時間。故對于不適合PDS 的患者，NACT+IDS模式可能為晚期卵巢癌的更佳治療模式。但NACT 前需告知患者有10%的無效率。若NACT 無效或病情進(jìn)展，往往預(yù)示預(yù)后較差，是手術(shù)還是更改化療方案，還需進(jìn)一步研究證實。故NACT的指征，需嚴(yán)格按照FIGO 和NCCN 指南中提到的NACT 實施前必須病理學(xué)明確為卵巢惡性腫瘤晚期[8]，且預(yù)估PDS 可能無法達(dá)到滿意效果或無法行PDS。評估的方式可為影像學(xué)檢查或初次探查手術(shù)，例如影像學(xué)提示，腎門水平以上淋巴結(jié)考慮轉(zhuǎn)移，腸管見彌漫性轉(zhuǎn)移等；或初次探查手術(shù)中見腸管見散在轉(zhuǎn)移灶（＞2 處）、關(guān)鍵血管旁致密轉(zhuǎn)移灶等無法行滿意腫瘤細(xì)胞減滅；短期內(nèi)暫無手術(shù)條件的患者應(yīng)接受NACT[9]。但對于PDS 有把握達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅，且并發(fā)癥可接受的患者，還是首選PDS，可避免NACT 期間病情進(jìn)展的風(fēng)險[10]。因此，NACT 治療AOC 仍需嚴(yán)格篩選病例，符合指南要求需行NACT，并對其耐受、敏感的患者，才能最大程度地體現(xiàn)NACT 的價值，在臨床實際操作中需謹(jǐn)慎，根據(jù)每個AOC 病患的具體情況規(guī)范實施。

本研究的入組患者數(shù)較少，且隨訪時間有限，故對于NACT+IDS治療方案是否能提高AOC患者的總生存期、無瘤生存率，仍進(jìn)一步大量、長期的研究資料證實。