吳杰 王高興 黃龍 廖婷婷 秦雁熊 韋美菊

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545002）

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2019 年9 月行腎活檢穿刺術(shù)患者150 例，隨機分為A 組、B 組和C 組，每組50 例。A 組50 例，普通探頭配支架斜角進(jìn)針超聲引導(dǎo)下腎活檢術(shù)一次取材法，男28 例，女22 例，年齡（21 ～66）歲，平均（35.89±6.11）歲；B 組50 例，為普通探頭配支架斜角進(jìn)針超聲引導(dǎo)下腎活檢術(shù)兩次取材法，男31 例，女19 例，年齡（23 ～63）歲，平均（35.10±5.80）歲；C 組50 例，為普通探頭配支架超聲引導(dǎo)下直角進(jìn)針腎活檢術(shù)兩次取材法，男26 例，女24 例，年齡（19 ～68）歲，平均（36.11±5.57）歲，有可比性。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：①停止服抗凝劑、抗血小板聚集藥物至少 7 天，選擇非月經(jīng)期的女性患者。②術(shù)前練習(xí)憋氣及臥床排尿。③檢查尿常規(guī)、血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、性病四項。④血壓高者將血壓控制在正常范圍。⑤腎臟B 超檢查，測雙腎大小、形態(tài)、腎皮質(zhì)厚度，排除孤立腎、小腎等禁忌。⑥術(shù)前排空大小便。使用MINDRAY M7 便攜式超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，探頭頻率3.5MHz，配有槽式穿刺架；穿刺針為美國巴德全自動一次性活檢針，規(guī)格16G（1.7mm）×16cm，樣本凹槽長度1.9cm,穿刺深度2.2cm。

普通探頭配支架超聲引導(dǎo)下穿刺方法：患者俯臥位，腹部墊硬枕，先由超聲醫(yī)師超聲定位標(biāo)記，避開肋骨、肺組織及大血管，選右腎下極實質(zhì)較厚處為穿刺目標(biāo)，避開腎門，打開引導(dǎo)線開關(guān)，調(diào)整掃查切面和引導(dǎo)線角度，在超聲屏上使穿刺引導(dǎo)線通過穿刺部位，確定穿刺點；B 超探頭上涂耦合劑后套無菌保護(hù)套，用生理鹽水作潤滑劑。皮膚常規(guī)消毒鋪無菌巾，2%利多卡因局麻后，在標(biāo)記處用尖刀片切2 ～3mm 小口，使穿刺針易進(jìn)針，Bard 全自動活檢槍處于預(yù)備激發(fā)狀態(tài)，在超聲導(dǎo)引下將穿刺針沿超聲支架進(jìn)針刺入標(biāo)記點，觀察針尖運行位置，如發(fā)現(xiàn)穿刺點位置不佳則退至皮下，調(diào)整位置重新進(jìn)針至理想穿刺點，當(dāng)針尖達(dá)腎周脂肪囊時停止進(jìn)針，囑患者屏氣，必要時一助手捂住患者口鼻，然后迅速進(jìn)針0.5 ～1.0cm 刺入脂肪層達(dá)腎纖維膜處，顯示屏上可見穿刺處腎臟表面明顯凹陷約5mm，激發(fā)活檢裝置，切割完成后立即拔針，然后讓患者自然呼吸，加壓包扎，標(biāo)本常規(guī)送檢。（注：每激發(fā)一槍為穿刺一次，每穿刺出一條成形腎組織即為穿刺成功并送檢，穿刺不出腎組織或僅有細(xì)小碎裂腎組織為穿刺不成功，此碎裂腎組織亦不送檢。）斜角進(jìn)針法：穿刺探頭縱軸自內(nèi)上向外下與體表垂直并向內(nèi)傾斜，使穿刺引導(dǎo)線與腎縱軸垂直線呈20 度左右夾角，由內(nèi)上向外下斜穿。直角進(jìn)針法：穿刺探頭縱軸與體表垂直并向下傾斜，使穿刺引導(dǎo)線與腎縱軸垂直，垂直穿刺。術(shù)后絕對臥床24h，監(jiān)測血壓，囑患者多飲水，床上排尿，記錄尿液顏色。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴三組取材情況。記錄兩組患者穿刺成功的例數(shù)，標(biāo)本長度以及腎小球個數(shù)；⑵并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后立即查看B 超，24小時、48 小時、72 小時各查B 超和尿常規(guī)一次，同時72 小時復(fù)查血常規(guī)、腎功能。記錄三組腰痛、腎周血腫、肉眼血尿的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0 軟件處理，計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間及組內(nèi)數(shù)據(jù)比較分別采用t檢驗與方差分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用n（%）表示，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 穿刺情況

A 組有43 例1 針穿刺成功，6 例2 次穿刺成功1 次，1 例3 次穿刺成功，總成功率100%，平均穿刺（1.16±0.31）次；B 組有33 例2 針均穿刺成功，14 例穿刺3 次成功2 次，3 例穿刺4 次成功2 次，總成功率100%，平均穿刺（2.4±0.59）次；C 組有31 例2 針均穿刺成功，16 例穿刺3 次成功2 次，2 例穿刺4 次成功2 次，1 例穿刺5 次成功2 次，總成功率100%，平均穿刺（2.46±0.62）次；A 組與B 組、C 組比較平均穿刺次數(shù)差異有顯著性（P＜0.05），穿刺成功率差異無顯著性（P＞0.05）。

2.2 取材情況

①取材長度：A 組成功取材腎組織50 條，長度0.9cm ～1.9cm，（1.56±0.08）cm；B 組成功取材腎組織100 條，長度0.7cm ～1.9cm，（1.52±0.07）cm；C 組成功取材腎組織100 條，長度0.5cm ～1.9cm，（1.38±0.04）cm；三組比較：差異均有顯著性（P＜0.05），A 組取材長度均優(yōu)于B、C 組。②標(biāo)本合格率：取得腎小球數(shù)≥10 個，能滿足病理診斷需要者，為標(biāo)本合格。三組標(biāo)本合格率均為100%，差異無顯著性（P＞0.05）；③取得標(biāo)準(zhǔn)的腎小球數(shù)：取得腎小球數(shù)10 ～20 個，且能滿足病理診斷需要者為標(biāo)準(zhǔn)的腎小球數(shù)，A 組為8 ～26 個，平均（14.9±4.7）個；B 組為12 ～45 個，平均（20.8±8.5）個；C 組為7 ～33 個，平均（14.6±4.9）個。B 組平均腎小球數(shù)超標(biāo)，與A、C 兩組比較差異有顯著性。三組穿刺、取材情況比較，見表1。

表1 三組穿刺、取材情況比較

2.3 三組并發(fā)癥比較

A 組的腰痛、腎周血腫、肉眼血尿等并發(fā)癥總的發(fā)生率低于B 組、C 組，但無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

腎活檢病理檢查是一項非常重要的檢查手段，能明確腎臟疾病的病理類型和病變程度，在腎小球疾病的臨床診斷、指導(dǎo)治療、判斷頂后方面具有重要的意義，具有其他檢查無法替代的價值[1-2]。多家文獻(xiàn)報到[3-4]，腎活檢斜角進(jìn)針取材更好，并發(fā)癥更少，應(yīng)用更廣泛。既往有研究認(rèn)為，一次穿刺所取得的腎組織過長（＞1.5cm)，則術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高[5]。近年來，我科采用普通探頭配支架超聲引導(dǎo)下斜角進(jìn)針腎活檢術(shù)一次取材法已廣泛應(yīng)用，且效果理想。本研究中，三組的穿刺成功率、標(biāo)本合格率無差異（P＞0.05），A 組穿刺次數(shù)顯著小于B 組及C 組，A 組標(biāo)本長度優(yōu)于B、C 組，所取標(biāo)準(zhǔn)腎小球個數(shù)B 組優(yōu)于A、C 組（P＜0.05），說明普通探頭配支架超聲引導(dǎo)下斜角進(jìn)針腎活檢術(shù)一次取材法能夠保證穿刺的成功率、標(biāo)本合格率及標(biāo)準(zhǔn)的腎小球數(shù)，并減少穿刺次數(shù)。本研究中，A 組的腰痛、腎周血腫、肉眼血尿等并發(fā)癥的總發(fā)生率低于B 組、C 組，但差異不顯著（P＞0.05），說明普通探頭配支架超聲引導(dǎo)下斜角進(jìn)針腎活檢術(shù)一次取材法能夠減少穿刺次數(shù)，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。斜角進(jìn)針法取材良好，穿刺次數(shù)少，斜行刺入腎臟偏深亦不易傷及血管[7]。其主要原因是由腎臟腎小球分布特點決定的[8-9]。腎小球分布密度最高的部位是腎皮質(zhì)，其次是皮髓交界區(qū)，髓質(zhì)內(nèi)幾乎無腎小球，斜角進(jìn)針法穿刺活檢針走行在皮質(zhì)和皮髓交界區(qū)，可避開深層的大血管，減少了出血的機會[10]。

綜上所述，普通探頭配支架超聲引導(dǎo)下斜角進(jìn)針腎活檢術(shù)一次取材法取材良好，穿刺次數(shù)少，斜行刺入腎臟偏深亦不易傷及血管，值得應(yīng)用。