于淙 周培

肝衰竭作為慢性肝病的常見并發(fā)癥，患者數(shù)量多，約占失代償期肝硬化住院患者的30%[1]，且病程3個月時的死亡率極高。目前，原位肝移植(OLT)可使中短期死亡率降低50%～90%，是肝衰竭最有效的治療方法。但是，在大多數(shù)情況下，OLT的可用性非常有限，大部分患者得不到有效的救治，因此迫切需要對肝衰竭患者進行更有效的輔助治療。新近的研究提示，G-CSF能夠增加肝細胞再生[2]，改善肝功能，減少肝衰竭患者短期死亡率的作用[3-4]，因此推測G-CSF可能是一種很有前途的治療肝衰竭的新方法。本文通過對G-CSF治療肝衰竭的相關(guān)隨機對照實驗進行Meta分析，來評價G-CSF治療肝衰竭是否安全有效。

資料與方法

一、 檢索策略

應(yīng)用計算機檢索2018年1月之前被收錄在PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、Cochrane、Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)關(guān)于粒細胞集落刺激因子治療肝衰竭的隨機對照實驗。英文檢索詞為Acute-On-Chronic Liver Failure，Granulocyte Colony-Stimulating Factor。中文檢索詞為粒細胞集落刺激因子、肝衰竭。

二、 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)研究設(shè)計：獲取使用粒細胞集落刺激因子治療肝衰竭的隨機對照試驗，選擇指標(biāo)統(tǒng)一的文獻。

(二)研究對象：確診為肝衰竭并且使用粒細胞集落刺激因子治療的患者。肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2009年亞太肝病學(xué)會首次發(fā)表的ACLF共識[5]。

(三)干預(yù)措施：試驗組與對照組使用同樣的輔助干預(yù)方案，在此基礎(chǔ)上試驗組加用粒細胞集落刺激因子(種類、方案、劑量、療程不限)治療。

(四)結(jié)局指標(biāo)：短期生存率，即經(jīng)過治療后可存活2～3個月的患者占所有患者的比率。排除文獻標(biāo)準(zhǔn)：(1)動物實驗研究；(2)試驗設(shè)計方案不妥；(3)統(tǒng)計學(xué)方法欠嚴(yán)謹(jǐn)；(4)經(jīng)驗、個案、綜述；(5)文獻質(zhì)量差；(6)不能獲取全文。

三、文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊偏倚風(fēng)險評價工具[6]，由2位作者獨自進行評價，評價的內(nèi)容包括以下6個方面：(1)隨機方法；(2)分配隱藏；(3)盲法；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；(5)選擇性報告研究結(jié)果；(6)其他偏倚。

四、資料提取

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，由2名評價者獨自檢索、納入并評價。如果意見不統(tǒng)一，則進行討論或交由第三方評價者協(xié)商。提取的內(nèi)容包括以下四個方面：(1)論文標(biāo)題，第一作者姓名，論文發(fā)表刊物年代，研究起源；(2)研究設(shè)計方案；(3)干預(yù)細節(jié)、隨訪時間；(4)實驗組和對照組總?cè)藬?shù)及存活的人數(shù)、肝功能、臨床嚴(yán)重程度指標(biāo)、并發(fā)癥等。

五、 統(tǒng)計學(xué)分析

采用由 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan5.3 軟件進行分析。將納入的研究進行異質(zhì)性檢驗。若P>0.1，I2<50%，表明納入的各項研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量；若P<0.1，I2>50%，表明納入的各項研究存在異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。計量資料采用均數(shù)差(MD)、計數(shù)資料采用相對危險度(RR)為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。當(dāng)P≤0.05 時，認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入研究的檢索及篩選結(jié)果

Pubmed檢索到文獻7篇、萬方檢索到文獻4 篇、Cochrane Library檢索到文獻 4篇、CNKI 檢索到文獻2 篇。經(jīng)過閱讀文題及摘要后，根據(jù)文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入文獻7 篇，閱讀全文后最終納入符合要求的文獻 5 篇。納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價見表1，基本特征見表2。

表1 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

表2 納入研究的一般特征

二、 Meta分析

(一)生存率 5項研究均報告了治療后60～90 d患者生存情況。各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.22，I2=30%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。在5項RCT研究中共納入患者279例，接受粒細胞集落刺激因子和安慰劑治療的分別為138例和141例。Meta分析顯示，粒細胞集落刺激因子治療肝衰竭患者生存率顯著高于對照組(RR=1.94，95%CI=1.37～2.26，P<0.0001)，見圖1。

圖1 粒細胞集落刺激因子與對照組治療肝衰竭患者的生存率比較

(二)CTP評分 2項研究詳細報告了治療后CTP評分情況。各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行meta分析。2項研究中共納入患者87例。meta分析結(jié)果提示實驗組CTP評分顯著低于對照組(MD=-1.64，95%CI=-2.68～-0.61，P=0.002)，見圖2。此外，還有2項研究報告了CTP評分改變情況，由于數(shù)據(jù)資料不全，未能納入Meta分析。其中1項研究[11]報告治療后90 d，實驗組CTP評分較前下降26.1%，顯著高于對照組的7.6%(P=0.013)；另一項研究[7]報告治療后60 d，實驗組CTP評分較前下降33.3%，而對照組較前升高7.14%(P=0.001)。

(三)MELD評分 3項研究詳細報告了治療后MELD評分情況。各研究間有異質(zhì)性(P<0.0001，I2=90%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。3項研究中共納入患者186例。Meta分析結(jié)果提示實驗組MELD評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-1.99，95%CI=-7.79～3.81，P=0.50)。

(四)外周血白細胞計數(shù) 2項研究詳細報告了治療后外周血白細胞計數(shù)情況。各研究間有異質(zhì)性(P=0.12，I2=59%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。2項研究共納入患者101例。Meta分析結(jié)果提示實驗組外周血白細胞計數(shù)顯著高于對照組(MD=16.83，95%CI=9.10～24.55，P<0.0001)。

(五)并發(fā)感染 4項研究詳細報告了各組治療后并發(fā)感染例數(shù)的情況。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.33，I2=12%)，故采用固定效應(yīng)模型進行meta分析。4項研究共納入患者207例。Meta分析結(jié)果提示實驗組并發(fā)感染患者顯著低于對照組(RR=0.42，95%CI=0.28～0.65，P<0.0001)，

(六)并發(fā)HRS致死 5項研究報告了各組治療后并發(fā)肝腎綜合征(HRS)并致死患者的例數(shù)。各研究具有同質(zhì)性(P=0.59，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。5項研究共納入患者255例。Meta分析結(jié)果提示實驗組死于HRS患者顯著低于對照組(RR=0.30，95%CI=0.16～0.54，P<0.0001)。

(七)并發(fā)肝性腦病致死 3項研究報告了各組治療后死于肝性腦病患者的例數(shù)。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.33，I2=10%)，故采用固定效應(yīng)模型進行meta分析。3項研究共納入患者177例。Meta分析結(jié)果提示實驗組死于肝性腦病患者顯著低于對照組(RR=0.34，95%CI=0.17～0.65，P=0.001)

(八)并發(fā)消化道出血致死 4項研究報告了各組治療后死于消化道出血患者的例數(shù)。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.43，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行meta分析。4項研究共納入患者180例。Meta分析結(jié)果提示實驗組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.83，95%CI=0.35～1.95，P=0.67)。

三、敏感性分析和發(fā)表偏倚

將各項研究逐一排除后的meta分析結(jié)論未見改變。

四、不良反應(yīng)

在使用G-CSF治療過程中，在任何試驗中均未報告重大不良事件。雖然部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)(例如發(fā)熱15例，腰骶部疼痛7例，頭痛7例，骨痛3例，皮疹3例)，但不良反應(yīng)均較輕，可自行或經(jīng)對癥處理后緩解。

討 論

重組人粒細胞集落刺激因子(granulocytecolony stimulating factor, G-CSF)既往主要用于化療所致中性粒細胞減少癥。最近研究發(fā)現(xiàn)，在終末期肝病的治療中，G-CSF具有一定的作用[12]。G-CSF一方面可通過增加骨髓干細胞向肝臟的遷移來促進肝臟修復(fù)，另一方面還可以通過改善肝臟局部微環(huán)境作用，促進肝臟卵圓細胞增生來促進肝臟修復(fù)[13]。 因此G-CSF被提出作為肝衰竭治療的候選方案[14]。此外，G-CSF是一種具有免疫調(diào)節(jié)性的糖蛋白，可在體內(nèi)發(fā)揮抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，從而降低菌血癥、感染的發(fā)生和病死率，因此能延緩肝衰竭的進程。

本研究的目的在于系統(tǒng)評價G-CSF治療肝衰竭的療效和安全性，為臨床治療肝衰竭應(yīng)用此法提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Meta分析結(jié)果提示，G-CSF治療肝衰竭患者療效顯著優(yōu)于一般內(nèi)科治療，可改善肝功能，降低感染的發(fā)生率，減少肝腎綜合征、肝性腦病等各種致死并發(fā)癥的發(fā)生，最終使患者短期死亡率降低。在安全性觀察方面，G-CSF的不良反應(yīng)小，僅限于發(fā)熱、皮疹、頭痛等，基本可自行恢復(fù)。因此，當(dāng)OLT禁忌或不可用時，G-CSF可作為改善肝衰竭患者生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的替代方案。

本研究存在一些不足之處：1、所包含的研究區(qū)域限制。納入的研究是在小部分地區(qū)進行的，因此結(jié)論可能不能推廣到其他人口。2、基礎(chǔ)的肝衰竭病因沒有達到同質(zhì)性。分析中大多數(shù)病因為乙型肝炎、酒精性肝炎所致肝衰竭，由于研究數(shù)量不足，沒有進行基于不同病因的亞組分析。3、部分文獻采用的試驗方案設(shè)計欠嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致研究質(zhì)量不高；4、因各試驗中研究對象、肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)稍有不同、G-CSF劑量和療程的差異等，導(dǎo)致各結(jié)果間有一定的異質(zhì)性，并且一些數(shù)據(jù)不能從每個研究中獲得，導(dǎo)致所得結(jié)果的證據(jù)強度有限。5、總樣本量較小，在一定程度上可能影響分析結(jié)果的可靠性，對臨床指導(dǎo)意義有限。因此，粒細胞集落刺激因子治療肝衰竭的有效性及安全性仍需進一步的隨機雙盲對照試驗證實。