李堃 何海林

肝細(xì)胞癌(HCC)是肝臟常見的惡性占位性病變，其病理進(jìn)展與腫瘤微血管生長和病理分化分級(jí)密切相關(guān)[1]，早期明確診斷對于預(yù)測患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床具有重要價(jià)值。CT腫瘤灌注成像可獲得病灶區(qū)域血容量灌注參數(shù)，進(jìn)而評價(jià)病灶的血流灌注狀態(tài)，為診斷提供依據(jù)，已逐漸在臨床開展[2]。但因HCC受膈頂呼吸運(yùn)動(dòng)和胃泡蠕動(dòng)偽影影響，增加了CT腫瘤灌注的難度[3]。本研究回顧性分析170例HCC患者臨床資料，探討其灌注參數(shù)與病理分級(jí)、微血管侵犯的關(guān)系。報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2017年3月至2019年3月本院170例HCC患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者術(shù)前行CT全腫瘤灌注成像檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)[4]。②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心功能不全、血液系統(tǒng)疾病者；②既往已接受放化療或其他治療干預(yù)者；③肝門區(qū)占位伴門脈癌栓形成者。170例患者中男112例，女58例；年齡(49.85±12.24)歲；體質(zhì)指數(shù)(20.71±2.28)kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ期69例，Ⅱ期54例，Ⅲ期47例。

二、研究方法

采用美國通用GE公司提供的LightSpeed 64排容積CT機(jī)，行上腹和全肝平掃，參數(shù)設(shè)置：管電流100 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm。根據(jù)掃描檢查結(jié)果確定病灶位置，并作為灌注掃描的中心層面。以動(dòng)態(tài)容積模式進(jìn)行CT灌注掃描，用雙筒高壓注射器經(jīng)右臂肘前靜脈依次注射碘海醇(350 mg/mL)40 mL和氯化鈉水容積30 mL，注射速率5 ml/s。延遲8s后掃描，掃描參數(shù)：管電流80 mA，管電壓80kVp，層間距0.5 mm，矩陣512512，速度：0.5 s/r，8～28 s 每2 s掃描1次，34～52 s 每3s 1次，59～69 s 每5s 1次，選擇肝臟各葉、脾臟、腹主動(dòng)脈及門靜脈等作為掃描肝臟層面，獲取掃描圖像并存儲(chǔ)。將獲得的圖像資料傳至后處理工作站，應(yīng)用Body Perfusion軟件分析，勾畫ROI，記錄腫瘤病灶及癌旁肝組織平均通過時(shí)間(MTT)，測量肝動(dòng)脈灌注量(HAP)，計(jì)算肝動(dòng)脈灌注指數(shù)(HAPI)，掃描3次后取平均值。

微血管侵犯標(biāo)準(zhǔn)[5]：鏡下顯示內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的血管腔內(nèi)見癌細(xì)胞巢團(tuán)。病理分級(jí)按Edmondson分級(jí)執(zhí)行[6]，高分化(Ⅰ、Ⅱ級(jí))72例、中分化(Ⅲ級(jí))52例、低分化(Ⅳ級(jí))46例。

比較170例HCC患者病灶組織區(qū)域(觀察組)和癌旁組織(對照組)CT全腫瘤灌注相關(guān)參數(shù)(MTT、HAP及HAPI)水平。比較不同分化程度患者M(jìn)TT、HAP及HAPI水平，根據(jù)是否有微血管侵犯，將170例患者分為微血管侵犯組(79例)和無微血管侵犯組(91例)，比較兩組患者M(jìn)TT、HAP及HAPI。以腫瘤病灶組織MTT、HAP及HAPI為檢驗(yàn)變量，以HCC患者病理分級(jí)是否為低分化為因變量，繪制受試者工作曲線(ROC)，分析CT血流灌注參數(shù)判斷腫瘤病理分級(jí)的價(jià)值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、HCC患者病灶組織區(qū)域及癌旁組織CT血流灌注參數(shù)比較

兩組患者M(jìn)TT顯著低于對照組，而HAP和HAPI高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 HCC患者病灶組織區(qū)域及癌旁組織CT血流灌注參數(shù)比較

二、不同分化程度HCC患者血流灌注指標(biāo)比較

隨分化程度越低，MTT呈降低趨勢，HAP及HAPI增高趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同分化程度HCC患者血流灌注指標(biāo)比較

三、兩組患者血流灌注指標(biāo)比較

微血管侵犯組MTT較無微血管侵犯組顯著縮短，HAP和HAPI顯著高于無微血管侵犯組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血流灌注指標(biāo)比較

四、CT全灌注掃描參數(shù)判斷腫瘤分化程度價(jià)值

以腫瘤癌組織MTT、HAP及HAPI為自變量，以是否為低分化為因變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示MTT、HAP、HAPI判斷腫瘤低分化具有較高應(yīng)用價(jià)值(P<0.05)。見圖1-2，表3。

圖1 HAP和HAPI判斷低分化的ROC分析

圖2 MTT判斷HCC患者低分化的ROC分析

表4 CT血流灌注指標(biāo)判斷腫瘤病理分級(jí)的ROC分析

討 論

HCC病理分級(jí)與惡性程度密切相關(guān)，影響其生物學(xué)行為，且病理分級(jí)與腫瘤血管密度呈相關(guān)性[7]，隨著惡性程度的增加，腫瘤微血管密度也逐漸增加。既往還有報(bào)道證實(shí)肝癌病理分級(jí)和微血管密度是判斷患者預(yù)后的獨(dú)立因素[8]。CT灌注掃描屬無創(chuàng)影像檢查工具，重復(fù)性強(qiáng)，CT灌注掃描利用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT與圖像后處理技術(shù)建立動(dòng)靜脈及組織的時(shí)間密度曲線，評估腫瘤病灶血管灌注狀態(tài)，反映腫瘤生長情況。另外，與超聲檢查相比，CT灌注避免了氣體、肥胖等因素對檢查結(jié)果的影響，提高檢查的準(zhǔn)確性。本研究也顯示腫瘤病灶組織與癌旁組織血流灌注參數(shù)差異顯著，提示CT血流灌注有助于評估腫瘤增殖狀態(tài)。

HCC血管分布具有一定的差異性和不均衡性，單一層面灌注參數(shù)可能不能反映腫瘤病灶血流整體灌注狀態(tài)，而CT全腫瘤灌注掃描可提供肝臟病灶區(qū)域血流灌注信息，其準(zhǔn)確性更好。本研究顯示微血管侵犯組較無微血管侵犯組MTT顯著縮短，這可能是因隨著腫瘤病灶進(jìn)展，腫瘤微血管生長，使動(dòng)靜脈及側(cè)枝循環(huán)形成，進(jìn)而導(dǎo)致局部血流速度增加，MTT縮短。另外，不同分化程度患者M(jìn)TT也存在顯著差異，提示檢測MTT有助于評估腫瘤分化程度。

HAP水平升高多提示肝腫瘤病灶新生血管形成。另外，微血管侵犯破壞了血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，基底膜稀疏[9]，隨著微血管密度的增加，新生血管形成，使HAP升高。HAPI即肝動(dòng)脈血供在肝總灌注量中的比例，較HAP能更客觀的反映全腫瘤灌注和病灶生長情況。本研究也發(fā)現(xiàn)不同分化程度患者HAPI差異顯著，ROC分析顯示HAPI判斷病理分級(jí)的AUC達(dá)0.871，提示HAPI對判斷腫瘤病理分級(jí)具有較高的準(zhǔn)確性，這與褚云等[10]報(bào)道相符，可能是因高分化HCC患者瘤內(nèi)新生血管少，而隨著惡性程度增加，微血管密度也提高，使瘤內(nèi)新生血管增加。因而，HAPI水平可在一定程度上反映腫瘤病理分級(jí)，為腫瘤惡性程度判斷提供參考。