李明檜 唐榮 陳孫斌

肝細(xì)胞癌是源于肝臟細(xì)胞上皮性惡性腫瘤，在我國80%左右的肝細(xì)胞癌患者是在乙型肝炎及肝纖維化的病變基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來的[1-2]。根據(jù)現(xiàn)有的研究報(bào)道，國內(nèi)肝癌患者的治療后短期或長期預(yù)后結(jié)局并不能獲得理想效果，主要的內(nèi)在因素在于患者未能在早期階段對(duì)肝臟疾病作出認(rèn)識(shí)，究其主要原因可能是肝癌早期缺乏潛在的特異性表現(xiàn)[3-5]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以積極治療是目前提高或改善肝癌患者的主要應(yīng)對(duì)之策。美國放射學(xué)會(huì)發(fā)布肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(LI-RADS)的CEUS診斷白皮書，并隨后在內(nèi)容上及時(shí)跟進(jìn)并予更新，LI-RADS的推出及修訂主要是為了統(tǒng)一規(guī)范肝癌的放射影像學(xué)評(píng)判[6-8]。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性連續(xù)收集2016年6月至2019年6月期間我科收治入院原發(fā)性肝細(xì)胞癌高?；颊卟v資料。此次前瞻性研究規(guī)定患者的排除標(biāo)準(zhǔn)囊括：轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤；肝臟病變存在治療史(包括穿刺)；存在先天性肝臟血管性疾病；靜脈癌栓；臨床病歷資料不完整。本次前瞻性研究需告知患者及其家屬超聲造影相關(guān)事宜并簽字同意。

二、研究方法

(一)研究材料 超聲儀器囊括PhilipsEpiq5(飛利浦公司，美國)，Logic E9(GE公司，美國)、及Aplio 500(東芝公司，日本)，它們均具備造影專用成像技術(shù)及軟件。超聲造影劑為SonoVue(Bracco公司，意大利)。

(二)檢查過程 首先調(diào)整至二維超聲掃描模式，記錄內(nèi)容需囊括病灶位置、數(shù)目及形態(tài)學(xué)等描述性資料信息。接著切換至造影檢查模式，SonoVue溶解于無菌生理鹽水后即刻經(jīng)肘靜脈注入，劑量在1.5至2.4 mL為宜，存儲(chǔ)圖像。檢查由具備豐富經(jīng)驗(yàn)(5年或以上)超聲科醫(yī)師獨(dú)立完成，并對(duì)他們進(jìn)行病理結(jié)果盲法處理。

(三)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2017年版CEUS LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)。以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，LI-RADS 1類(LR-1)及LI-RADS 2類(LR-2)視為陰性結(jié)果，LI-RADS 3類(LR-3)、LI-RADS 4類(LR-4)及LI-RADS 5類(LR-5)視為陽性結(jié)果。繪制ROC曲線。

結(jié) 果

一、一般資料

患者74例(男52例、女22例)，年齡(54.2±11.4)歲。病灶86個(gè)(原發(fā)性肝細(xì)胞癌 72個(gè)、膽管細(xì)胞癌 3個(gè)、局灶性結(jié)節(jié)增生 6個(gè)、肝血管瘤 3個(gè)及炎性病變 2個(gè))，病灶直徑0.6至9.2 cm，直徑(2.6±1.4)cm。LR-1 4個(gè)，LR-2 5個(gè)，LR-3 16個(gè)，LR-4 25個(gè)，LR-5 36個(gè)，具體見表1。

表1 不同LI-RADS分類中病理診斷結(jié)果分布

二、CEUS LI-RADS診斷表現(xiàn)

ROC曲線下面積為0.86(0.80-0.91)，CEUS技術(shù)對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌診斷敏感度100%(72/72)、特異度64.3%(9/14)、陽性預(yù)測(cè)值93.5%(72/77)、陰性預(yù)測(cè)值100%(9/9)及準(zhǔn)確度94.2%(80/86)。當(dāng)不考慮LR-3分類時(shí)，敏感度100%(59/59)、特異度81.8%(9/11)、陽性預(yù)測(cè)值93.5%(72/77)、陰性預(yù)測(cè)值100%(9/9)及準(zhǔn)確度97.1%(68/70)。

討 論

結(jié)合對(duì)現(xiàn)有已發(fā)表的研究進(jìn)行檢索得知，CEUS檢查對(duì)肝臟病變中血流動(dòng)力學(xué)變化反映較為敏感，可以通過觀察血流信號(hào)的表現(xiàn)差異了解病灶性質(zhì)，目前CEUS在臨床實(shí)踐中頗受親睞。然而由于地域及醫(yī)院級(jí)別的差異，受檢查的患者和檢查的操作醫(yī)師對(duì)于超聲造影所顯示圖像的判讀也因人而異，有著較為明顯的區(qū)別。正因如此，CEUS技術(shù)的LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)的制定具有切實(shí)的臨床價(jià)值[9-10]。

一般地，采用LI-RADS分類的影像學(xué)操作技術(shù)主要診斷于疑似肝細(xì)胞癌的患者當(dāng)中，該影像分類標(biāo)準(zhǔn)不但可以在CT或MRI中進(jìn)行應(yīng)用，還能適用于CEUS。通過對(duì)現(xiàn)有的報(bào)道檢索得知，當(dāng)對(duì)目標(biāo)肝臟病灶進(jìn)行影像診斷時(shí)，主要檢查的項(xiàng)目囊括病灶直徑、邊界情況、動(dòng)脈早期強(qiáng)化信號(hào)、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)消退速度等，將它們歸類于不同的造影模式[11-12]。本次研究觀察LR-5類病灶時(shí)，發(fā)現(xiàn)病灶于動(dòng)脈期時(shí)主要表現(xiàn)為高增強(qiáng)模式，在接下來增強(qiáng)消退表現(xiàn)中則為晚期輕度消退；LR-4類病灶表現(xiàn)與LR-5相似。LR-3與上訴兩種分類主要不同在于，當(dāng)病灶直徑超過2 cm時(shí)，造影在動(dòng)脈期時(shí)可不出現(xiàn)高增強(qiáng)，同時(shí)也無明顯增強(qiáng)消退。

通過對(duì)國內(nèi)外研究回顧可知，基于LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)的CEUS技術(shù)對(duì)肝癌患者的診斷效能較為理想[13-14]。Schellhaas等學(xué)者表示按照2014版LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)CEUS對(duì)肝癌診斷準(zhǔn)確性達(dá)到95.2%，需要說明的是該研究對(duì)CEUS分類中的LR-3、LR-4及LR-5等也歸類為陽性結(jié)果[15]。此次研究共檢出86個(gè)病灶，其中LR-3分類共有16個(gè)，占比為18.6%，LR-3分類意思為可能為肝臟惡性腫瘤，當(dāng)我們不將這些病例考慮后計(jì)算得出診斷準(zhǔn)確度可進(jìn)一步提高到97.1%，所以在今后的臨床實(shí)踐中，我們要更需關(guān)注LR-3病灶的CEUS圖像形態(tài)變化，究竟是決定進(jìn)一步隨訪觀察還是予直接手術(shù)治療，這也為進(jìn)一步提高CEUS的診斷效能提供了保證。