張志生 孔慶利 梁志鵬

目前肝細胞癌首選治療手段是手術(shù)切除，患者術(shù)后1、2、5年生存率分別為63%～97%、34%～78%、17%～69%，雖能延長生存時間，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故明確患者預(yù)后及復(fù)發(fā)影響因素尤為重要[1-2]。血清甲胎蛋白(AFP)屬肝細胞癌特異性標(biāo)志物，近75%的肝細胞癌患者術(shù)前AFP升高(>10 μg/L)，術(shù)前血清AFP異常與后期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險有一定關(guān)系[3]。有文獻報道，術(shù)前AFP是肝細胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，但也有報道認為AFP表達與肝細胞癌患者預(yù)后無明顯聯(lián)系[4，5]。

資料與方法

一、一般資料

2011年11月至2014年11月天津市第四中心醫(yī)院肝膽胃腸外科行手術(shù)切除治療的原發(fā)性肝細胞癌患者135例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院后確診[6]；②臨床資料無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重要臟器功能不全；②血液病、自身免疫性肝?。虎鄯窃l(fā)性肝癌的其他肝癌；④既往接受過疾病干預(yù)，或術(shù)前存在感染或近期有腹部手術(shù)史；⑤術(shù)后短期死亡。以AFP 20、400 ng/mL為界值分組，A組(≤20 ng/mL，51例)、B組(>20 ng/mL且≤400 ng/mL，36例)、C組(400 ng/mL以上，48例)。A組男42例，女9例，年齡18～85歲；腫瘤直徑為(5.9±2.1)cm、數(shù)目為(2.4±1.0)個。B組男27例，女9例，年齡20～86歲；腫瘤直徑為(6.0±2.1)cm、數(shù)目為(2.6±1.1)個。C組男41例，女7例，年齡20～85歲；腫瘤直徑為(5.8±2.4)cm、數(shù)目為(2.5±1.0)個。3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

(一) 手術(shù)方法 肝切除前評估患者肝功能儲備等情況，同時腫瘤數(shù)目低于3個，無遠處轉(zhuǎn)移及門靜脈主干堵塞。根治性肝切除標(biāo)志為：無殘余腫瘤以及切緣呈陰性。Couinaud分段法實施解剖性肝切除；腫瘤剜除等屬于非解剖性肝切除。術(shù)后定期門診復(fù)查隨訪，前3個月內(nèi)每月1次肝臟超聲、肝功能、血清AFP復(fù)查，后每隔3個月復(fù)查1次。超聲示異常或血清AFP明顯升高者進一步予以肝臟超聲造影或增強CT檢查，隨訪截止至2019年11月或死亡時。

(二) 檢測方法 全自動生化分析儀檢測AFP，方式為雙抗體夾心法，酶法測定ALT、GGT、TBil；采用美國BECKMAN COULTER公司ACLTOP型全自動血凝分析儀，以一期法、散射速率比濁法分別測定PT；使用血細胞分析儀測定PLT。

三、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、3組患者實驗室指標(biāo)比較

3組患者PLT、ALT、GGT、TBil、Alb、PT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者實驗室指標(biāo)比較(±s)

二、 3組術(shù)后生存率比較

術(shù)后所有患者均隨訪3～60個月，中位隨訪28個月，A、B、C組失訪率分別占7.8%(4/51)、8.3%(3/36)、10.4%(5/48)。經(jīng)Log-rank檢驗，C組術(shù)后1、3、5年無復(fù)發(fā)、總體生存率低于A、B組(P<0.05)，而A、B組術(shù)后1、3、5年無復(fù)發(fā)及總體生存率基本相當(dāng)(P>0.05)。見表2～3。

表2 3組患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率比較[例(%)]

表3 3組患者術(shù)后總體生存率比較[例(%)]

討 論

血清AFP定量測定在肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)及生存率預(yù)測中有重要意義，但目前鮮有報道分析術(shù)前不同血清AFP水平下肝細胞癌患者術(shù)后5年生存率變化情況[7]。AFP屬一類單一多肽鏈，生理狀況下主要由肝細胞及卵黃囊分泌形成；出現(xiàn)癌變或肝臟再生時，AFP被激活，故肝細胞癌、肝炎及部分肝外腫瘤患者的血清水平呈高表達狀態(tài)[8]。血清AFP在肝癌篩查及診斷中意義重大，出現(xiàn)肝內(nèi)占位病變時，其血清表達明顯升高，即使為20～400 ng/mL水平，也存在一定診斷價值[9]。王翊凱等[10]報道，術(shù)前血清AFP與肝細胞癌術(shù)后預(yù)后密切相關(guān)。

本研究中，C組術(shù)后1、3、5年無復(fù)發(fā)、總體生存情況最差，提示術(shù)前AFP水平可能與預(yù)后差有一定關(guān)系。楊針等[11]發(fā)現(xiàn)，肝細胞癌陰性組術(shù)后24個月無瘤生存率為52.6%，這一結(jié)果高于陽性組。安松林等[12]回顧性分析251例行手術(shù)的肝細胞癌患者，發(fā)現(xiàn)血清AFP超過400 ng/mL患者術(shù)后1、3、5年無復(fù)發(fā)生存率最差，明顯低于血清AFP≤20 ng/mL組的78.1%、57.5%、40.6%和血清AFP>20～400 ng/mL組的70.4%、40.4%、34.6%；同時，血清AFP>400 ng/mL組1、3、5年總體生存率最低，明顯低于血清AFP≤20 ng/mL組的94.4%、83.3%、62.3%和血清AFP>20～400 ng/mL組的92.6%、68.5%、37.5%。目前作為肝細胞癌患者預(yù)后指標(biāo)的AFP最佳截點值尚未確定，以往研究波動于10～1000 ng/mL[13]。近年來有關(guān)AFP預(yù)測預(yù)后截點值的研究較多，有學(xué)者認為400 ng/mL、20 ng/mL在評估無復(fù)發(fā)生存和總生存有良好效果[14]。術(shù)前AFP異常增高，往往預(yù)示著其預(yù)后越差，而組織分化程度、脈管瘤栓、被膜受侵是影響血清AFP水平的重要因素。以往報道認為，AFP可促進肝細胞癌的發(fā)生，主要通過促進增殖及抑制凋亡實現(xiàn)[15-16]。AFP可促進肝癌細胞增殖，細胞質(zhì)中AFP通過作用于維甲酸-維甲酸受體通路，促進癌細胞生長；而AFP可誘導(dǎo)癌細胞凋亡抵抗增強，這可能是AFP與不良預(yù)后關(guān)系的一個機制。

綜上，AFP與肝細胞癌患者預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)，其水平越高，預(yù)后可能越差。