文瓊花 唐敏云 魏玉

維生素D缺乏在全球人群范圍內(nèi)普遍存在，目前認(rèn)為其與糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)發(fā)病及進(jìn)展有關(guān)，因此其相關(guān)指標(biāo)可能為疾病的診斷提供新思路，血清25-羥維生素D[25(OH)D]檢測(cè)為無(wú)創(chuàng)操作，基本對(duì)受檢者身體無(wú)不良影響，為其替代有創(chuàng)診斷提供可能，且其可反映維生素D儲(chǔ)備情況的敏感指標(biāo)，目前尚缺少相關(guān)臨床試驗(yàn)依據(jù)，故筆者開(kāi)展此類(lèi)研究。

資料與方法

一、一般資料

樣本納入地點(diǎn)為海南省萬(wàn)寧市人民醫(yī)院，納入的患者樣本均為T(mén)2DM合并NAFLD者，所選時(shí)間段：2016年5月至2019年5月，共265例，男、女分別127、138例，年齡18～85(59.50±10.70)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合診斷規(guī)范[1-2]；②疾病首發(fā)；③資料完善無(wú)缺失。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有除T2DM外其他類(lèi)型血糖異常疾病；②心功能、肝腎功能障礙患者或有血液病者；③因出現(xiàn)其他疾病或服用藥物(糖皮質(zhì)激素、他莫昔芬、甲氨蝶呤等)等所致脂肪肝者；④入組前1個(gè)月內(nèi)機(jī)體出現(xiàn)感染等影響身體狀況的疾病。本試驗(yàn)經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(批號(hào)：2016-7號(hào))批準(zhǔn)。

二、方法

收集所選265例患者的一般資料信息，納入男女占比、年齡、體質(zhì)量等一般人口信息，另記錄疾病相關(guān)信息，如病程及血清25(OH)D、血常規(guī)等。分析進(jìn)展性肝纖維化情況，多因素分析方法對(duì)肝纖維化進(jìn)展進(jìn)行影響因素篩選及評(píng)估，并觀察25(OH)D預(yù)測(cè)此類(lèi)患者肝纖維化進(jìn)展的可行性。

進(jìn)展性肝纖維化判定參考文獻(xiàn)[3]：NAFLD=-1.675+0.037年齡+0.094身體質(zhì)量指數(shù)+1.13空腹血糖調(diào)損或糖尿病者(是=1，否=0)+0.099 AST/ALT-0.013血小板-0.66白蛋白，0.676以上時(shí)即可確診，根據(jù)≥0.676分及<0.676分分組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、進(jìn)展性肝纖維化發(fā)生率

繼發(fā)進(jìn)展性肝纖維化發(fā)生率為30.19%(80/265)，納為進(jìn)展性肝纖維化組；其余185例未發(fā)生進(jìn)展性肝纖維化，占69.81%。

二、單因素分析

進(jìn)展性肝纖維化的發(fā)生與年齡、T2DM病程、BMI、胱抑素C、24h尿微量白蛋白、25(OH)D等觀察指標(biāo)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 單因素分析(±s)，n(%)

續(xù)表1

三、多因素logistic回歸分析

以患者繼發(fā)進(jìn)展性肝纖維化為因變量，自變量納入回歸分析模型，行量化賦值，提示25(OH)D為獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 多因素logistic回歸分析

四、血清25(OH)D預(yù)測(cè)肝纖維化價(jià)值

經(jīng)ROC曲線處理，發(fā)現(xiàn)血清25(OH)D與進(jìn)展性肝纖維化相關(guān)，曲線下面積為0.831，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.032，95%CI為0.769～0.893，最佳截?cái)嘀禐?0.32 ng/L，敏感度為0.913，特異度0.746。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，納入研究的265例患者有近1/3的繼發(fā)肝纖維化進(jìn)展，提示此類(lèi)患者目前肝纖維化比例較高，而在各類(lèi)因素的篩查中，發(fā)現(xiàn)較多的影響因素均與肝纖維化發(fā)展相關(guān)[4-5]。筆者認(rèn)為，糖尿病腎損傷與肝纖維化相關(guān)，ALT對(duì)肝纖維化起到保護(hù)作用，屬保護(hù)因素，隨著肝損害的持續(xù)加重，肝細(xì)胞合成出現(xiàn)異常[6]，但目前缺少相關(guān)報(bào)道支持，需今后深入探討。

血清25(OH)D與肝纖維化進(jìn)展相關(guān)，維生素D缺乏或不足會(huì)促使肝臟抵抗素基因表達(dá)增加，經(jīng)炎癥介導(dǎo)途徑，進(jìn)一步加劇NAFLD發(fā)展；另外激活Toll樣受體，使肝臟炎癥和氧化應(yīng)激基因上調(diào)，出現(xiàn)肝纖維化。另外慢性低度炎癥可能導(dǎo)致T2DM合并NAFLD血液中維生素D含量缺乏。而25(OH)D屬人體內(nèi)維生素D儲(chǔ)備情況反映指標(biāo)，輸送腎臟后被1α羥化酶羥化成1,25-二羥維生素D，達(dá)靶組織后進(jìn)入靶細(xì)胞結(jié)合維生素D受體產(chǎn)生復(fù)合物，對(duì)NAFLD組織學(xué)嚴(yán)重程度具有預(yù)測(cè)作用。筆者認(rèn)為，活性維生素D經(jīng)減少膠原蛋白等表達(dá)，實(shí)現(xiàn)抗纖維化；血清25(OH)D表達(dá)下降，炎癥及脂質(zhì)沉積持續(xù)加重，誘發(fā)進(jìn)展性肝纖維化。本研究未涉及其臨床治療及預(yù)后評(píng)估，今后需深入探討。