齊 慧 吳彬彬 占恭豪 楊明浩 范林玉 趙 偉 俞緣陽 林福清

(上海市第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200040)

胸椎黃韌帶骨化(thoracic ossification of the ligamentum flavum，TOLF)是導(dǎo)致胸椎管狹窄和胸椎脊髓受壓的常見原因[1]，好發(fā)于40～60歲，男性多于女性[2]，可表現(xiàn)為下肢無力、發(fā)僵、間歇性跛行或并發(fā)腰腿疼痛等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致截癱。早期診斷和早期治療與改善TOLF預(yù)后密切相關(guān)，早期減壓是治療的關(guān)鍵[3]。

近年來，經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用于TOLF的治療，因手術(shù)創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性影響小、住院時間短等優(yōu)點在臨床上逐漸推廣。然而，經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡治療TOLF的大樣本臨床研究很少，其安全性、臨床療效和預(yù)后未明。本研究回顧性分析2014年12月～2017年12月53例因TOLF行經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)并完成2年隨訪的資料(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院28例、上海市第十人民醫(yī)院24例、國藥葛洲壩中心醫(yī)院1例，術(shù)者均為同一人)，探討經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡治療TOLF的安全性和療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組53例，男29例，年齡41～81(61.0±10.1)歲；女24例，年齡41～83(59.0±10.5)歲(t=0.705，P=0.484)。均有胸背痛或下肢痛，其中左側(cè)18例，右側(cè)20例，雙側(cè)15例。伴下肢麻木、乏力12例。中位疼痛持續(xù)時間0.9(0.3～20)年。術(shù)前完成胸椎MRI、CT以及正側(cè)位平片檢查，明確TOLF診斷。責(zé)任節(jié)段：T2/31例，T4/52例，T5/61例，T6/72例，T7/84例，T8/99例，T9/108例，T10/1121例，T11/125例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT、MRI提示單節(jié)段TOLF；②癥狀、體征持續(xù)12周以上，并與影像學(xué)結(jié)果相符；③年齡18～85周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在脊柱結(jié)核、腫瘤等病變；②存在脊柱不穩(wěn)或畸形，需開放手術(shù)；③合并神經(jīng)系統(tǒng)其他疾?。虎苋碇匾K器功能較差，全身感染或凝血功能異常等，無法耐受手術(shù)；⑤由于精神疾病無法配合手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用Joimax經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國)完成，均采用后路手術(shù)。俯臥位，C臂機定位責(zé)任椎間隙和椎板后畫定位點，確定皮膚進(jìn)針點，穿刺部位皮下注射0.5%利多卡因2 ml局麻。操作方法：①在C臂機引導(dǎo)下將穿刺針插入至椎板，經(jīng)筋膜層及椎板位置時分別退出針芯，注入0.5%利多卡因8～10 ml局麻。②插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲做0.6～0.8 cm切口，逐級插入擴張管和工作導(dǎo)管。③退出導(dǎo)引鋼絲和擴張管，插入導(dǎo)棒，沿工作導(dǎo)棒方向先后插入工作套管和椎間孔內(nèi)鏡，分離椎板位置骨膜暴露骨面，用磨鉆及咬骨鉗切除椎板骨質(zhì)，做直徑0.6～0.8 cm骨窗。④鏡下用鉗子摘除背側(cè)增生黃韌帶，對脊髓背側(cè)進(jìn)行充分減壓。⑤術(shù)野灌洗，充分止血，退出內(nèi)鏡，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)和術(shù)后復(fù)查

術(shù)后1周復(fù)查CT。術(shù)后1天、1周、1個月、3個月、6個月、1年、2年采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)(0～10分)對疼痛進(jìn)行評分，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)(0～100%)評估術(shù)后恢復(fù)；術(shù)后3個月和術(shù)后2年采用日本骨科協(xié)會評分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)(0～11分，刪除上肢部分)評估術(shù)后恢復(fù)，根據(jù)Hirabayashi等[4]的方法計算JOA術(shù)后恢復(fù)率=[(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(11-術(shù)前評分)]×100%，JOA術(shù)后恢復(fù)率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，<25%為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，中位手術(shù)時間90(60～150)min，術(shù)后住院時間8(4～22)d。無硬膜囊撕裂、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷或感染等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)前后影像資料見圖1。

圖1 術(shù)前MRI(A、B)和CT(C、D)顯示T2/3節(jié)段雙側(cè)黃韌帶骨化，左側(cè)為重，胸椎管狹窄，胸脊髓受壓明顯，術(shù)后1周二維CT(E、F)和三維CT(G、H)顯示T2/3水平左側(cè)椎板缺如，左側(cè)骨化的黃韌帶基本切除，T2/3節(jié)段胸髓未見明顯壓迫

術(shù)前及術(shù)后各時點觀察指標(biāo)見表1，術(shù)后各時點胸背痛和下肢痛VAS評分、ODI均較術(shù)前顯著降低(P=0.000)，JOA評分顯著升高(P=0.000)。按JOA術(shù)后恢復(fù)率，術(shù)后3個月優(yōu)12例，良24例，可12例，差5例，優(yōu)良率67.9%；術(shù)后2年優(yōu)23例，良23例，可7例，差0例，優(yōu)良率86.8%(χ2=5.386，P=0.020)。術(shù)后2年隨訪中，無患者需二次內(nèi)鏡或開放手術(shù)。

表1 各隨訪時間點與術(shù)前觀察指標(biāo)的比較(n=53)

3 討論

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用于脊柱椎管疾病的治療。研究證實經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡是治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等安全、有效的手術(shù)方式[5～7]，但目前還缺乏脊柱內(nèi)鏡治療TOLF的臨床療效報道。本研究結(jié)果顯示經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡可顯著降低TOLF患者胸背部和下肢疼痛VAS、ODI和JOA評分。既往椎板切除和開窗減壓手術(shù)治療TOLF，術(shù)中硬膜囊撕裂、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率較高。Osman等[8]的大樣本回顧性研究顯示，椎板切除術(shù)治療TOLF導(dǎo)致硬膜囊撕裂發(fā)生率高達(dá)18.4%，腦脊液漏為12.1%，感染為5.8%，神經(jīng)損傷為5.7%。但本研究53例完成術(shù)后2年隨訪，無硬膜囊撕裂、腦脊液漏、感染或神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，均無須再次開放手術(shù)，我們推測可能與以下因素有關(guān)：①在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡放大20倍的顯示系統(tǒng)下操作，神經(jīng)根、硬膜囊等組織顯示較傳統(tǒng)開放手術(shù)更為清晰，有利于避免損傷這些組織。②術(shù)者操作脊柱內(nèi)鏡的熟練程度與經(jīng)驗也是重要影響因素。鏡下操作時見一些病例骨化黃韌帶與硬膜囊粘連，此時注意操作輕柔，切忌暴力牽拉，否則極易造成硬膜囊撕裂。③本研究納入樣本量相對較小，所記錄的研究結(jié)果相對有限。此外，Xiaobing等[9]采用“U”路椎間孔鏡治療TOLF等原因造成的胸椎管狹窄14例，2例術(shù)中硬膜囊撕裂。

TOLF主要發(fā)生于下胸段，以T9～T12最常見。中國一項大規(guī)模南方人群胸椎MRI研究顯示，TOLF約52.2%發(fā)生于T9～T12[10]。與前期研究結(jié)果相符，本研究53例TOLF中，34例(64.2%)發(fā)生于T9以下。這可能是由于下胸段處于穩(wěn)定的胸椎向不穩(wěn)定的腰椎區(qū)域轉(zhuǎn)變，該節(jié)段脊柱活動度大，并且缺乏來自胸腔的支持，因此導(dǎo)致該部位黃韌帶所受應(yīng)力較大，易于發(fā)生骨化。

Gao等[11]的研究中，術(shù)前病程越短、JOA評分越高，則手術(shù)效果越好,術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)越佳，認(rèn)為術(shù)前病程和JOA評分與手術(shù)療效呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。本研究中位病程0.9年，中位術(shù)前JOA評分3分，術(shù)后3個月7分，術(shù)后2年8分，JOA評分較術(shù)前顯著升高，術(shù)后2年優(yōu)良率顯著高于術(shù)后3個月，取得了較好的療效。術(shù)后3個月時5例JOA療效評估為“差”，術(shù)前主要表現(xiàn)為肢體麻木乏力，術(shù)后3個月時麻木、乏力等仍存在，術(shù)后2年明顯改善，JOA療效評估均為“可”。

經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、脊柱穩(wěn)定性破壞小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，本研究探索經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡治療TOLF的安全性和術(shù)后療效，但是存在以下不足：①未能納入接受開放性手術(shù)治療的TOLF作為對照組；②本研究均為慢性痛患者，病程均>12周，隨訪中僅對疼痛、功能恢復(fù)等指標(biāo)進(jìn)行評估，未記錄疼痛相關(guān)情緒量表；③由于接受手術(shù)的TOLF病例較少，因此本研究納入的病例有限，還需臨床隨機分組的大樣本研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)果。

綜上所述，經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡治療TOLF安全、有效，可以改善癥狀，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。然而，由于本研究的局限性，結(jié)果還需臨床隨機大樣本研究進(jìn)一步證實。