洪子惠

近幾年來,無論西方國家還是國內(nèi),冠心病、房顫均為致死率與致殘率位居前列的心血管疾病,二者在進展、轉(zhuǎn)歸上可互為惡化因素,若并存則可大幅度提高患者死亡的風(fēng)險系數(shù)。大量臨床試驗研究證明,冠心病應(yīng)用抗血小板藥物治療,可減少心血管事件的發(fā)生,而房顫可通過口服抗凝藥物降低血栓栓塞事件的發(fā)生［1,2］。冠心病合并房顫患者實行抗凝治療的難點在于兩種藥物無法徹底取代,但聯(lián)合應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物治療,又面臨出血風(fēng)險增大的問題。因此,如何在獲得最佳治療效果的同時,降低患者出血風(fēng)險系數(shù),是制定冠心病合并房顫患者抗凝治療方案的目標,也是改善冠心病合并房顫患者臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵?，F(xiàn)階段,硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板作為臨床常用的抗凝方案之一,已經(jīng)開始用于冠心病合并房顫治療中,有一定可行性,但能否取代傳統(tǒng)抗凝方案如華法林鈉,尚未可知。鑒于此,作者特開展本次分組對照試驗,對應(yīng)用不同抗凝治療方案(硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板VS華法林鈉),主要從患者冠心病合并房顫療效與安全性以及質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率著手進行探討分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2019年12月收治的100例冠心病伴房顫患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)心臟超聲檢查以及病史查詢等明確診斷為冠心病合并房顫；②入組前未進行相關(guān)治療；③對阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等實驗用藥均無過敏史；④患者神志、溝通能力以及精神狀態(tài)正常；⑤病歷檔案與檢查數(shù)據(jù)均真實而清晰。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙者；②合并惡性腫瘤等嚴重疾??；③合并其他嚴重心腦血管疾?。虎艽嬖诔鲅獌A向者；⑤參與本研究前長期服用抗凝或者抗血小板聚集藥物治療者；⑥同時參與了其他研究。

將患者按抗凝治療方案不同分為對照組和研究組,每組50例。對照組男29例,女21例；年齡40～72歲,平均年齡(53.7±6.1)歲；房顫類型：持續(xù)性房顫27例,陣發(fā)性房顫23例；冠心病病程3～12年,平均冠心病病程(7.1±1.7)年。研究組男28例,女22例；年齡40～70歲,平均年齡(53.1±5.7)歲；房顫類型：持續(xù)性房顫26例,陣發(fā)性房顫24例；冠心病病程4～12年,平均冠心病病程(7.5±1.5)年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對照組應(yīng)用華法林鈉(上海信誼藥廠有限公司,國藥準字 H31022123,規(guī)格 ：2.5 mg×60 片 )治療,2.5～3.0 mg/次,口服,1 次 /d。連續(xù)用藥 3 d 后,測量患者的國際標準化比值,每日測量,依據(jù)測量結(jié)果,合理調(diào)整患者用藥劑量。連續(xù)測量2 d后,測量結(jié)果穩(wěn)定在2～3范圍內(nèi),改為每周測量1次,測量1個月后改為1個月測量1次。連續(xù)測量6個月后,改為每2個月測量1次。研究組應(yīng)用硫酸氫氯吡格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司,國藥準字 H20123116,規(guī)格 ：75 mg×10 s)治療,口服,75 mg/次,1 次 /d ；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準字J20171021,規(guī)格：100 mg×30 片 ),口服,100 mg/次,1 次 /d。治療期間每周測量1次患者凝血功能指標,連續(xù)檢測1個月后,改為每個月檢測1次,連續(xù)檢測6個月后,改為每隔2個月檢測1次。兩組患者治療期間均根據(jù)出血情況等應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療,具體用藥以及劑量等根據(jù)患者實際情況決定。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 抗凝效果 ①統(tǒng)計兩組患者次要終點事件發(fā)生率,包括外周動脈栓塞、無癥狀腦梗死、急性心肌梗死；②統(tǒng)計兩組患者主要終點事件發(fā)生率,包括死亡、肺栓塞、缺血性腦梗死。

1.3.2 安全性 參考CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)、 HASBLED系統(tǒng)［3］分別評估患者栓塞風(fēng)險與出血風(fēng)險,均應(yīng)用計分制,峰值均為9分,評分越高表示患者栓塞或者出血的風(fēng)險系數(shù)越高,反之越低。

1.3.2 質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率 統(tǒng)計兩組患者用藥期間的質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗凝效果比較 研究組患者發(fā)生外周動脈栓塞2例、無癥狀腦梗死3例、急性心肌梗死1例,次要終點事件發(fā)生率為12.0%(6/50)；對照組患者發(fā)生外周動脈栓塞6例、無癥狀腦梗死5例、急性心肌梗死4例,次要終點事件發(fā)生率為30.0%(15/50)。研究組患者次要終點事件發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.882,P=0.027＜0.05)。研究組患者發(fā)生死亡1例、肺栓塞1例、缺血性腦梗死1例,主要終點事件發(fā)生率為6.0%(3/50)；對照組患者發(fā)生死亡2例、肺栓塞4例、缺血性腦梗死5例,主要終點事件發(fā)生率為22.0%(11/50)。研究組患者主要終點事件發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=5.316,P=0.021＜0.05)。

2.2 兩組患者用藥安全性比較 研究組患者栓塞風(fēng)險評分為(2.9±0.2)分、出血風(fēng)險評分為(2.8±0.1)分,低于對照組的(4.5±0.6)、(4.8±0.7)分,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=17.889、20.000,P=0.000、0.000＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者用藥安全性比較(±s,分)

表1 兩組患者用藥安全性比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 栓塞風(fēng)險評分 出血風(fēng)險評分研究組 50 2.9±0.2a 2.8±0.1a對照組 50 4.5±0.6 4.8±0.7 t 17.889 20.000 P 0.000 0.000

2.3 兩組患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率比較 研究組患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率為8.0%(4/50),低于對照組的24.0%(12/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.762,P=0.029＜0.05)。

3 討論

冠心病作為臨床上最常見的一種心血管疾病,尤其好發(fā)于中老年人,伴隨國內(nèi)老齡化現(xiàn)象加劇,因而冠心病發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢。同時,因為老年人身體機能明顯衰退,容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥,極易威脅患者生命,其中以房顫發(fā)生率最高,可提高治療難度,且對治療水平要求較高,一旦治療措施不恰當(dāng),未能將其病情控制于穩(wěn)定狀態(tài),可導(dǎo)致患者病情持續(xù)發(fā)展,影響患者臨床轉(zhuǎn)歸以及生命安全［4,5］。

現(xiàn)階段,臨床上對于冠心病合并房顫的主要治療原則是抗凝,常用抗凝藥物包括華法林鈉、肝素、硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林。其中,華法林鈉和肝素為傳統(tǒng)應(yīng)用的抗凝藥物,而專家建議,對于存在較高的血栓栓塞風(fēng)險系數(shù)的房顫患者,在口服抗凝藥物期間,可應(yīng)用肝素進行“橋連”治療,其中普通肝素在預(yù)防出血方面優(yōu)于低分子肝素,若需進行橋連治療,應(yīng)首選普通肝素。然而,大量臨床實踐研究證明,肝素抗凝治療效果有限,多用于經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)圍術(shù)期,適應(yīng)癥不夠廣泛。相比之下,華法林鈉的應(yīng)用效果良好,采取本品進行持續(xù)抗凝治療,至少具備如下兩方面優(yōu)點：①可避免恢復(fù)華法林治療時的早期促凝狀態(tài),有益于高危房顫患者,比如房顫合并瓣膜病以及新近半年有血栓栓塞疾病者；②可避免進行長療程的橋連治療,降低出血等并發(fā)癥發(fā)生率。另外,應(yīng)用華法林鈉治療,即使引起致命性大出血,亦可通過輸注維生素K和新鮮冰凍血漿而糾正。

但經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療冠心病合并房顫的效果更佳,研究組患者次要終點事件發(fā)生率為12.0%、主要終點事件發(fā)生率為6.0%,低于對照組的30.0%、22.0%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.882、5.316,P=0.027、0.021＜0.05)。直觀證明了硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療方案在改善冠心病合并房顫患者預(yù)后的積極作用,可見雙聯(lián)抗血小板方案效果更佳。硫酸氫氯吡格雷片屬于抗血小板聚集抑制劑,可抑制二磷酸腺苷與其血小板受體結(jié)合機制,并阻斷可釋放二磷酸腺苷、引起血小板活化的擴增機制,抑制其激動劑誘發(fā)的血小板聚集。阿司匹林作為治療腦血栓形成、缺血性心臟病的常規(guī)藥物,對血小板聚集亦存在抑制性作用,可阻止機體內(nèi)血栓形成,因而醫(yī)學(xué)研究者將硫酸氫氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合,提出雙聯(lián)抗血小板,以達到抗凝治療目標,因而獲得了雙重抗凝藥效［6］。此外,用藥安全性也是醫(yī)務(wù)工作者探索冠心病合并房顫治療時首要考慮的問題,本研究結(jié)果顯示,研究組患者栓塞風(fēng)險評分為(2.9±0.2)分、出血風(fēng)險評分為(2.8±0.1)分,低于對照組的(4.5±0.6)、(4.8±0.7)分,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=17.889、20.000,P=0.000、0.000＜0.05)。可見硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板方案的安全性更高。CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)、HAS-BLED系統(tǒng)為歐洲心臟病協(xié)會心房顫動處理指南在2010年提出的評估栓塞、出血風(fēng)險的常用工具,客觀性較強。兩組患者在抗凝治療中均應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血,研究組患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率為8.0%(4/50),低于對照組的24.0%(12/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.762,P=0.029＜0.05),可見該組患者的出血風(fēng)險系數(shù)較低。

綜上所述,硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板在冠心病伴房顫抗凝治療中的有效性、安全性較高。