劉春仙 李旭星

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益加劇、飲食結(jié)構(gòu)改變、缺乏鍛煉的生活方式,我國(guó)心腦血管疾病率逐年攀升,常發(fā)生于中老年人群,具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、預(yù)后差、致殘率高的特點(diǎn),嚴(yán)重威脅中老年人群的健康［1,2］。阿司匹林是防治心腦血管疾病的一線用藥,可抑制血小板的釋放反應(yīng),具有顯著的抗血栓形成的作用［3］。但由于阿司匹林屬于非甾體類抗炎藥物(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs),抑制消化道黏膜上前列腺素的合成從而造成黏膜損傷,長(zhǎng)期服用增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)［4,5］。有文獻(xiàn)表明聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑 (proton pump inhibitor,PPI)可以有效減輕NSAIDs所致的消化道損傷［6］。本研究對(duì)比雷貝拉唑、艾普拉唑、泮托拉唑三種PPI類藥物對(duì)慢性心腦血管疾病需長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者的影響,以期尋求該類患者最優(yōu)的PPI類藥物治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月江門市江海區(qū)人民醫(yī)院收治的90例因慢性心腦血管疾病需長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者,隨機(jī)分為A組、B組、C組,各 30例。A 組男 16例,女 14例 ；年齡 50～72歲,平均年齡 (50.3±12.4)歲。B組男17例,女13例；年齡 51～75歲,平均年齡 (51.3±13.2)歲。C 組男 15例,女 15例 ；年齡 49～75歲,平均年齡 (50.7±12.1)。三組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^,患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為慢性心腦血管疾病的患者,包括但不限于以下幾種疾病：心臟瓣膜替換術(shù)后(術(shù)后抗凝治療)、慢性心力衰竭(心功能＞Ⅲ級(jí))、心肌梗死、心絞痛、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化癥、冠心病、帕金森病、腦梗死、癲癇、腦溢血等；②因慢性心腦血管疾病服用阿司匹林＞6個(gè)月者；③鏡下存在胃出血情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性疾病急性發(fā)作期；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全或處于嚴(yán)重的心腦血管疾病階段；③合并食道胃底靜脈曲張破裂、胃癌、急性胃黏膜損傷出血等可能引起胃出血的疾病或既往消化道潰瘍病史者；④近6個(gè)月服用激素或免疫抑制劑者,對(duì)本研究所涉及藥物過敏者或禁忌者；⑤無(wú)法或不愿意配合本研究者。

1.2 方法 根據(jù)病情需要調(diào)整服用相應(yīng)的藥物,并進(jìn)行常規(guī)的慢性心腦血管疾病的健康宣教,科學(xué)指導(dǎo)飲食、生活習(xí)慣、鍛煉方式等。三組患者均予口服阿司匹林 100 mg/次,q.d.。A 組予口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(珠海潤(rùn)都制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110076,規(guī)格 ：20 mg/粒 )10 mg/次,q.d.。B 組予口服艾普拉唑腸溶片(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H20070256,規(guī)格 ：5 mg/粒 )5 mg/次,q.d.。C 組予口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊［華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20093368,規(guī)格 ：40 mg/粒 (按 C16H15F2N3O4S 計(jì) )］40 mg/次,q.d.。所有患者均治療 8 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比三組治療前后胃功能指標(biāo)(PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17)；②對(duì)比三組胃出血療效。比較三組治療前后胃鏡下胃出血情況,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效：胃部潰瘍面積縮小部分＜40%,胃黏膜存在活動(dòng)性出血點(diǎn)及炎癥,臨床癥狀無(wú)明顯改善；有效：40%≤胃部潰瘍面積縮小部分＜80%,臨床癥狀有所減輕；顯效：胃部潰瘍面積縮小部分≥80%,胃黏膜未見明顯出血點(diǎn)、無(wú)炎癥,臨床癥狀明顯改善；治愈：胃部潰瘍完全消失,無(wú)出血點(diǎn),黏膜無(wú)炎癥?？傆行?顯效率+治愈率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后胃功能指標(biāo)對(duì)比 治療前,三組PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,三組PGⅠ、PGⅡ、PGR均低于治療前,且A組低于B組及C組,B組低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,A組、B組、C組G-17分別為 (7.98±1.39)、(8.04±1.32)、(8.06±1.38)pmol/L,均高于治療前的(1.70±2.11)、(2.02±1.97)、(2.17±1.56)pmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 1。

2.2 三組胃出血療效對(duì)比 A組無(wú)效1例,有效9例,顯效11例,治愈9例；B組無(wú)效2例,有效11例,顯效 10例,治愈 7例 ；C 組無(wú)效 1例,有效 2例,顯效13例,治愈14例。C組胃出血治療總有效率90.00%高于A組和B組的66.67%、56.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義 (P＜0.05)。見表 2。

表1 三組治療前后胃功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 三組治療前后胃功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與本組治療前對(duì)比,aP＜0.05；與A組同期對(duì)比,bP＜0.05；與B組同期對(duì)比,cP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 PGⅠ(μg/L) PGⅡ(μg/L) PGR G-17(pmol/L)A組 30 治療前 260.12±30.13 27.56±1.51 11.76±1.12 1.70±2.11治療后 160.71±4.57a 15.43±1.15a 8.02±1.89a 7.98±1.39a B組 30 治療前 259.98±29.7 28.22±1.16 11.01±1.34 2.02±1.97治療后 187.21±30.12ab 18.49±1.50ab 9.03±1.45ab 8.04±1.32a C組 30 治療前 260.32±31.05 26.44±1.03 11.33±1.67 2.17±1.56治療后 195.82±28.4abc 20.43±1.92abc 10.73±1.45abc 8.06±1.38a

表2 三組胃出血療效對(duì)比［n(%)］

3 討論

阿司匹林抗血栓形成的作用顯著,其作為心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的一線用藥應(yīng)用非常廣泛［7］。盡管有循證醫(yī)學(xué)證明其可有效降低心腦血管不良事件的發(fā)生率,然而其引起的消化道出血事件亦不容忽視。慢性心腦血管疾病的患者需長(zhǎng)期使用阿司匹林,而長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥物易損傷胃黏膜,誘發(fā)消化性潰瘍,嚴(yán)重者可引起上消化道出血的臨床急癥［8］。PPI類藥物可抑制胃酸分泌,改善胃腸環(huán)境［9］。近年來(lái)有循證醫(yī)學(xué)表明阿司匹林聯(lián)合PPI可有效降低藥物所致的消化道損傷,顯著提高藥物使用安全性［10］。

本研究對(duì)比雷貝拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑三類藥物對(duì)于慢性心腦血管疾病需長(zhǎng)期服用阿司匹林的胃功能指標(biāo)的影響,并在胃鏡下觀察三類藥物對(duì)胃出血的療效,以探索此類患者的最佳PPI使用方案。結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后,三組PGⅠ、PGⅡ、PGR均低于治療前,且A組低于B組及C組,B組低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。阿司匹林分別聯(lián)合雷貝拉唑、艾普拉唑、泮托拉唑這三種PPI類藥物均可有效降低血清中胃蛋白酶原(PG)的濃度,其中雷貝拉唑作用最為顯著,艾普拉唑次之,泮托拉唑稍差。PG無(wú)活性,分泌進(jìn)入胃腔后在強(qiáng)酸環(huán)境下被激活成可分解力極強(qiáng)的胃蛋白酶,由于免疫原性與生化性質(zhì)有差異,分為PGⅠ與PGⅡ兩類亞群,前者主要由胃底腺的主細(xì)胞和黏液頸細(xì)胞分泌,后者由胃底腺的主細(xì)胞和黏液頸細(xì)胞、幽門腺和賁門腺的黏液頸細(xì)胞、十二指腸Brunne腺分泌。由于二者是由胃體分泌的特異性生物學(xué)物質(zhì),臨床上常用于評(píng)估不同部位胃黏膜的形態(tài)與功能。

胃黏膜的兩道屏障對(duì)維持胃正常功能至關(guān)重要,胃黏膜屏障可防止胃腔內(nèi)的氫離子(H+)向黏膜上皮內(nèi)擴(kuò)散損傷胃黏膜組織,而胃黏液碳酸氫根離子(HCO3-)屏障則是覆蓋在胃黏膜表面的保護(hù)層,可有效防止粗糙食物對(duì)胃黏膜的物理?yè)p傷,并使得胃黏膜免受胃腔內(nèi)鹽酸的侵襲與胃蛋白酶的分解。而長(zhǎng)期服用呈弱酸性的非甾體類抗炎藥——阿司匹林時(shí),此類患者胃腔內(nèi)pH值低于正常范圍,HCO3-胃黏膜的生理屏障功能被削弱,胃腔內(nèi)鹽酸侵襲胃黏膜,同時(shí)PG在強(qiáng)酸環(huán)境下迅速活化為胃蛋白酶,負(fù)反饋?zhàn)饔檬沟肞G升高,胃蛋白酶分解活動(dòng)亢進(jìn),攻擊自身消化道黏膜,繼發(fā)消化道潰瘍、胃黏膜糜爛,又因?yàn)榘⑺酒チ謱?duì)血小板聚集的抑制作用可造成胃黏膜出血傾向,嚴(yán)重者可導(dǎo)致上消化道出血。本研究所納入的患者均長(zhǎng)期服用阿司匹林,PG水平均異常升高,證實(shí)了上述觀點(diǎn)。PPI類藥物制酸作用強(qiáng),能有力地抑制胃酸分泌,使此類患者胃腔內(nèi)異常偏低的pH值升高,抑制PG,有效調(diào)節(jié)胃蛋白酶水平,恢復(fù)胃黏膜防御屏障,防止?jié)冞M(jìn)展。本研究中所選用的雷貝拉唑、艾普拉唑、泮托拉唑均屬于PPI類藥物,可附著于胃壁細(xì)胞,阻止H+由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn),調(diào)節(jié)胃腔內(nèi)pH值,促進(jìn)胃黏膜防御功能的恢復(fù),因此本研究所有患者經(jīng)過8周聯(lián)合服用PPI類藥物后檢測(cè)體內(nèi)的PG水平較前均有所下降,其中服用雷貝拉唑患者的PG水平下降最顯著,可能與其生物利用度高,制酸作用最強(qiáng)相關(guān)。G-17由十二指腸G細(xì)胞、胃竇分泌而成,可促進(jìn)胃黏膜上皮細(xì)胞增殖、分化,使胃黏膜得以修復(fù)。PPI抑制胃酸分泌,負(fù)反饋?zhàn)饔檬刮父]分泌大量的胃泌素,使胃黏膜的血流量隨之升高,更有利于消化道潰瘍面的愈合。本研究中三組患者G-17水平經(jīng)PPI類藥物治療后均有所升高,提示PPI可加速消化道潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)［11］。本研究在胃鏡下觀察三組患者治療前后胃出血情況,根據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合泮托拉唑可顯著改善胃出血情況,雷貝拉唑次之,艾普拉唑稍差。

綜上所述,因慢性心腦血管疾病長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者聯(lián)合使用PPI類藥物可有效預(yù)防胃黏膜損傷,促進(jìn)消化道潰瘍修復(fù),并顯著改善胃出血的預(yù)后,其中雷貝拉唑更能防止消化道潰瘍進(jìn)展,泮托拉唑治療胃出血療效最為顯著,臨床上應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情個(gè)性化地選擇PPI類藥物。