吳燕平 李書華 石輝進

國內(nèi)外相關(guān)的研究文獻(xiàn)顯示,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是環(huán)境和遺傳因素共同作用而引起的自身免疫性甲狀腺疾病,公認(rèn)的病因是自身免疫功能異常,主要表現(xiàn)為血清中TPOAb明顯升高,是診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的主要指標(biāo)及導(dǎo)致甲狀腺功能減退的最常見病因。其中TPOAb具有細(xì)胞毒性作用,細(xì)胞毒性T細(xì)胞和Th1型細(xì)胞因子也參與了炎癥損傷過程,導(dǎo)致甲狀腺濾泡炎癥破壞,早期甲狀腺功能正常,少部分出現(xiàn)一過性或持續(xù)性甲狀腺功能亢進癥(甲亢),50%以上的患者最終發(fā)生甲狀腺功能減退癥［1-3］。目前的治療方案是對出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥的患者服用左旋甲狀腺素鈉片以替代治療,而對免疫反應(yīng)所致的甲狀腺破壞還未有更好的治療方法。新的研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織內(nèi)含有很高濃度的硒元素,硒在免疫系統(tǒng)及抗氧化系統(tǒng)具有重要作用,可能參與甲狀腺素的合成、活化及代謝的全過程。硒缺乏可加重炎癥及免疫反應(yīng)的進展,補充一定劑量的硒元素,可提高血清中谷胱甘肽過氧化物酶和硫氧還蛋白還原酶的活性,減少甲狀腺激素合成過程中有毒的過氧化氫和脂質(zhì)過氧化物的濃度,減輕炎癥和免疫反應(yīng),有利于甲狀腺的自我修復(fù)。本文對有、無服用硒酵母片的患者的臨床資料(游離甲功三項、TPOAb、甲狀腺彩超)進行回顧性分析,探討硒酵母對TPOAb的影響,為能否建立治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的新方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月～2019年4月本院門診及住院的確診為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者150 例,男 68 例,女 82 例,年齡 18～60 歲,平均年齡38.6歲,病程1～6年,平均病程2.7年；其中甲狀腺功能正?；颊?8例,甲狀腺功能減退患者72例。將甲狀腺功能正?；颊唠S機分為A組和B組,各39例。將甲狀腺功能減退患者隨機分為C組和D組,各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者甲狀腺功能表現(xiàn)為正?；蚣谞钕俟δ軠p退,TPOAb 滴度顯著增高,＞400.0 IU/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺手術(shù)史和/或放射性碘治療史嚴(yán)重的肝腎功能不全或其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病,未使用免疫調(diào)節(jié)劑,排除妊娠及哺乳期婦女。實驗期間發(fā)現(xiàn)TPOAb的滴度容易受到高碘飲食和風(fēng)濕免疫性疾病的影響,期間所有患者均予低碘飲食+常規(guī)查尿常規(guī)+紅斑狼瘡2項+血沉排除風(fēng)濕免疫性疾病,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有6例紅斑狼瘡,1例免疫球蛋白A(IgA)腎病,21例其他類型的風(fēng)濕免疫性疾病,共排除28例患者,其中甲狀腺功能正常的11例(A組和C組5例,B組和D組6例),甲狀腺功能減退癥的17例(A組和C組10例,B組和D組7例),余 122例(A組34例,B組33例,C組26例,D組29例)患者入圍均完成實驗。

1.2 方法 A組患者未用藥治療。B組采用硒酵母治療,硒酵母片(牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司)100 μg,b.i.d.口服。C組采用優(yōu)甲樂治療,優(yōu)甲樂初始劑量25～50 μg,1次 /d口服。D 組采用優(yōu)甲樂聯(lián)合硒酵母治療,優(yōu)甲樂的用量根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整,最終維持甲狀腺功能正常［TSH 0.27～4.20 μIU/ ml,游離甲狀腺素(FT4)12.0～22.0 pmol/L］；硒酵母片 100 μg,b.i.d.口服。分別在治療3、6、9、12、15、18個月時,檢查血清中甲狀腺功能和TPOAb的滴度［羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司］+甲狀腺彩超。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 不同時間段臨床療效 比較四組治療6、12、18個月時的臨床療效,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：有效：TPOAb滴度下降20%～50%,甲狀腺體積縮?。?0%；無效：TPOAb滴度無下降或游離三碘甲腺原氨酸(FT3)或FT4出現(xiàn)下降,需增加左旋甲狀腺素鈉片治療劑量(＞25 μg)。

1.3.2 不同時間段TPOAb、TSH水平 比較四組治療6、12、18個月TPOAb、TSH水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組不同時間段的臨床療效比較 治療6、12、18個月,B組有效率分別為48.48%、75.76%、84.85%,均高于A組的0、0、0,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療6、12、18個月,D組有效率為58.62%、89.66%、96.55%,均高于 C 組的 26.92%、50.00%、53.85%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 四組不同時間段的臨床療效比較［n(%)］

2.2 四組不同時間段的TPOAb、TSH水平比較 治療6、12、18個月,A組TPOAb、TSH水平無明顯變化,組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療6、12、18個月,B組TPOAb水平明顯降低,組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；TSH水平無明顯變化,組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療6、12、18個月,B組TPOAb水平低于A組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B組TSH水平與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。治療 6、12、18個月,C 組 TPOAb水平無明顯變化,組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；TSH水平明顯降低,組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療 6、12、18 個月,D 組 TPOAb、TSH 水平明顯降低,組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療 6、12、18個月,D 組 TPOAb水平低于 C 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；D組TSH水平與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 四組不同時間段的TPOAb、TSH水平比較(±s)

表2 四組不同時間段的TPOAb、TSH水平比較(±s)

注 ：與 A 組比較,aP＜0.05 ；與 C 組比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) TPOAb (IU/ml) TSH(mIU/L)治療6個月 治療12個月 治療18個月 治療6個月 治療12個月 治療18個月A組 34 735.58±5.68 737.81±5.14 739.25±3.72 3.60±2.63 3.04±1.95 3.48±1.65 B組 33 534.56±6.03a 528.27±4.66a 425.84±4.12a 3.68±1.96 3.24±1.06 3.44±0.76 C 組 26 736.12±5.14 734.36±5.18 733.42±3.41 10.65±2.67 6.95±1.57 3.15±1.35 D組 29 531.66±5.82b 505.58±5.47b 421.36±3.19b 10.78±2.95 6.66±1.75 3.01±1.62

3 討論

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的主要病理特征為淋巴細(xì)胞廣泛浸潤甲狀腺組織及自身抗體水平增高。英國Whickham前瞻性研究證實,甲狀腺自身抗體陽性并不合并亞臨床甲狀腺功能減退癥,每年發(fā)展為臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率為5%,甲狀腺自身抗體陽性(尤其是TPOAb陽性)是促使亞臨床甲狀腺功能減退癥演變?yōu)榧谞钕俟δ軠p退癥的預(yù)測因素［4］。三種甲狀腺激素脫碘酶均為含硒酶,體內(nèi)硒不足會引起脫碘酶的失活,繼而甲狀腺激素合成及釋放將受影響。另外,谷胱甘肽過氧化物酶、硫氧還蛋白還原酶系統(tǒng)也為含硒酶,硒缺乏導(dǎo)致抗氧化作用減弱,氧自由基增多,甲狀腺細(xì)胞受到損傷后誘發(fā)和延續(xù)甲狀腺的自身免疫反應(yīng)。一項實驗證明,逐漸增加硒的攝入可降低小鼠細(xì)胞死亡受體(Fas)的表達(dá),從而延緩自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)展［5］。而流行病學(xué)大樣本隊列證實,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者血清硒水平顯著降低［6］。

綜上所述,硒酵母治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者血清TPOAb明顯降低,證明硒酵母可有效抑制甲狀腺的自身免疫活動。硒酵母的治療具有時間依賴性,對TPOAb的改變是顯著且持續(xù)的。另外,硒酵母的治療對甲狀腺的激素水平?jīng)]有顯著影響。但是,硒的具體日需求劑量是多少、療程多久、長期服用是否會導(dǎo)致高硒水平的產(chǎn)生、高硒是否有危害等問題也值得學(xué)者們不斷探索。