文/本刊記者 劉敏

ICU 作為急危重癥患者收治的主要病區(qū)，護理人員須具備更高的專業(yè)能力。

新冠肺炎疫情期間，主管部門派到武漢和湖北的援鄂醫(yī)療隊達4.26萬人，護理人員占比將近70%。其中，來自重癥專業(yè)的醫(yī)護人員更是達到1.9萬人。在新冠肺炎的救治中，武漢的重型患者、危重型患者占比較大，重癥醫(yī)學在提高救治率方面起到了不可或缺的作用。

北京大學第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”）護理部主任李葆華告訴《中國醫(yī)院院長》雜志記者，在類似突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，重癥護理團隊熟悉各種搶救儀器的操作，具備多種重癥監(jiān)護技能，在援鄂過程中為“武漢保衛(wèi)戰(zhàn)”作出了很好的貢獻。

重癥醫(yī)學自從非典以來在國內(nèi)蓬勃發(fā)展，重癥護理團隊也逐漸成長起來。國內(nèi)一批優(yōu)秀三甲醫(yī)院中，重癥護理專業(yè)技術(shù)實力不斷發(fā)展，重癥護理管理模式也不斷進化。

李葆華北京大學第三醫(yī)院護理部主任

重癥護理專業(yè)化

如何有效提高護士的?？苿偃瘟?，是ICU護理建設(shè)所面臨的重要問題。2002年起，北京、上海、廣東、浙江等?。ㄊ校┚蛯嵤┝薎CU護士培訓認證制度，培養(yǎng)了一批?？谱o理人才。北京大學人民醫(yī)院（以下簡稱“北大人民醫(yī)院”）重癥醫(yī)學科6C病區(qū)護士長丁璐指出，目前，北大人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科每年都會選派護士完成?？谱o士認證，以保證護理質(zhì)量。醫(yī)院每年會給ICU護士一定的名額，參加北京護理學會或中華護理學會的ICU?？谱o士資格認證培訓班。

北大人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心重癥監(jiān)護病房護士長趙禮婷回憶，她自19歲畢業(yè)起一直在急診科工作，2019年調(diào)至創(chuàng)傷重癥監(jiān)護室（TICU），至今已在護理崗位上工作了29年。

2003年，當時已經(jīng)擔任急診科護士長的趙禮婷，參加了北京市護理學會第一批ICU?？谱o士培訓，以優(yōu)異的成績獲得ICU專科護士證書。參加了ICU?？谱o士體系培訓后，她認為，無論在理論還是實踐上，都有了很大的提升。

醫(yī)院遴選?？谱o士，要滿足一定的條件標準。比如，學歷要求大專及以上，職稱達到護師以上，同時要有5年以上在ICU的工作經(jīng)歷，才有資格報名。此外，科室會推薦積極向上、熱愛護理工作的護士，以保證其參加培訓之后，愿意帶動科室其他護士共同進步。

而且，由于重癥監(jiān)護專業(yè)分化，重癥護理也逐漸分化出不同的亞專業(yè)，形成既“?！鼻摇叭钡闹匕Y監(jiān)護團隊。醫(yī)院越來越多的?？圃O(shè)置自己的重癥ICU監(jiān)護室，也建立起本?？频闹匕Y護理隊伍。李葆華進一步指出，醫(yī)院在二級學科層面有內(nèi)科ICU、外科ICU、急診ICU、兒科ICU；另外，還有呼吸重癥監(jiān)護室（RICU）、冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）等。

醫(yī)院不僅注重培養(yǎng)覆蓋面較全的重癥護理隊伍，還希望重癥護理專業(yè)的護士個人能掌握多種監(jiān)護技能以求全面發(fā)展。在專業(yè)技術(shù)層面，北醫(yī)三院強調(diào)監(jiān)護儀器、急救設(shè)備、呼吸機操作方面專業(yè)技能培養(yǎng)。同時，醫(yī)院還在開展新技術(shù)過程中，設(shè)置更多?？谱o士崗位。比如，呼吸治療管理護士、血濾護士。李葆華強調(diào)，這樣的護士會積極鉆研專業(yè)，引領(lǐng)一個?？频陌l(fā)展，充分吸收新技能，發(fā)揮好帶頭作用。醫(yī)師還會和他們探討相關(guān)專業(yè)問題。

ICU 患者病情相對較重，病程發(fā)展較快，而且沒有家屬陪同，特別需要重癥護士參與照護。

丁璐北京大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科6C 病區(qū)護士長

常態(tài)化培訓考核

由于重癥醫(yī)學護理專業(yè)發(fā)展較快，除了完善?？谱o士培訓體系外，一些大型三甲醫(yī)院還在探索面向重癥護理團隊全員的常態(tài)化培訓。

北大人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科護理團隊在護理部的指導下，管理有明確的思路和方案。同時，重視在職護士的繼續(xù)教育，科室每月開展護理查房1次，保證查房學習的質(zhì)量。并且，醫(yī)院每年都選派護士參加ICU專科護士認證。

北大人民醫(yī)院護理部下設(shè)急危重癥專業(yè)組，每個病房都設(shè)有急危重癥專業(yè)聯(lián)絡員。這樣的組織建設(shè)，方便統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理，尤其是建立常態(tài)化培訓機制。急危重癥專業(yè)組每年都要建立ICU護士培訓考核計劃，按計劃推動多站式培訓、考核。每到年末，專業(yè)組就會總結(jié)全年培訓工作，同時公布下一年的培訓計劃。該培訓及考核以操作及工作坊的形式進行。

丁璐介紹，每位ICU護士，每年均須通過多站式考核。

趙禮婷向《中國醫(yī)院院長》雜志記者著重介紹了北大人民醫(yī)院急危重癥的多站式培訓與考核的具體情況。急危重癥多站式培訓為理論和技能操作兩部分，每年計劃組織完成兩次。其中一次是以尿管、CVC中心靜脈導管、氣管插管等管路的維護為主，另外一次則是以儀器設(shè)備使用為主的培訓。

例如，一次多站式技能操作培訓，設(shè)定為經(jīng)口氣管插管患者吸痰技術(shù)、非同步直流電除顫技術(shù)、微量泵使用技術(shù)、心肺復蘇機使用技術(shù)4站，所有參加培訓的護士將分為4組進行考核。60位護士為一期，先集體上理論課，再分為每組15人的4個小組，每個小組會把4項培訓時間段錯開，輪流進行以實際操作為主的4項培訓。

多站式考核由急危重癥的護士長和本科室的聯(lián)絡員共同組織，制定自己科室的護士考核時間表。護士按時間表參加每項考核。急危重癥的多站式培訓與考核是利用全院急診和ICU的資源，對全體護士進行培訓及考核。

1 重癥醫(yī)學自從非典以來在國內(nèi)蓬勃發(fā)展，重癥護理團隊也逐漸成長起來。

2 主管部門派到武漢和湖北的援鄂醫(yī)療隊達4.26萬人，護理人員占比將近70%。

激勵機制再強化

醫(yī)療護理團隊的人員流失率比較高，已經(jīng)是一個行業(yè)問題，重癥護理更為明顯。從全國的市縣級醫(yī)院，到國家隊級別的三甲醫(yī)院幾乎都面臨同樣的問題。

ICU患者病情相對較重，病程發(fā)展較快，而且沒有家屬陪同，特別需要重癥護士參與照護。因此，護士在對患者照護方面就要具備更高的水平，掌握更多專業(yè)技能。而且，ICU護士白班與夜班人員數(shù)量基本相同，即使高年資的護士也仍然需要倒夜班。

在高強度工作壓力之下，大量ICU護士還面臨著家庭壓力、自身職業(yè)認知、社會壓力等問題。這些因素很容易導致重癥護理隊伍不穩(wěn)定。由于重癥護理工作的壓力，即使留下來的高年資護士也希望能夠調(diào)崗。對醫(yī)院來說，這些狀況是一種人才浪費，也是管理者面臨的困難。

如何留住人才，是ICU護士長非常頭疼的事。北醫(yī)三院重癥監(jiān)護管理探索開展了近20年，針對前述問題陸續(xù)采取了應對措施，特別在專業(yè)人才培養(yǎng)及激勵上建立機制。2014年，李葆華出任北醫(yī)三院護理部主任以來，帶領(lǐng)護理部在穩(wěn)定重癥護理隊伍措施方面不斷優(yōu)化。她介紹，該院是較早探索護士層級發(fā)展的醫(yī)院之一，后來逐步提升ICU崗位技能，促使護士認可ICU護理的重要性。

趙禮婷北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心重癥監(jiān)護病房護士長

北醫(yī)三院重癥護理崗位選擇強調(diào)雙向選擇，分為三個階段實現(xiàn)：放進去、沉下來、走出來。李葆華進一步介紹，醫(yī)院首先根據(jù)ICU護士缺口，將一部分新入職的護士分配進去。在分配時，管理層會考慮護士的專業(yè)水平。ICU護理學習強度大，會優(yōu)先安排本科生進科。這就是放進去。醫(yī)院希望更多的護士能在ICU“沉下來”，嚴格按照醫(yī)院為他們制定的職業(yè)規(guī)劃進行培訓，希望愿意沉下來的護士吸收成長，逐漸成為專科護士及重癥護理專家。這就是沉下來。由于各種原因，有些護士可能確實不太適應ICU的工作，醫(yī)院及護理部也鼓勵她們走出來。而且，北醫(yī)三院本身收治的急危重癥患者較多，并不是全部都集中到ICU平臺，普通病房里也有很多重癥患者。經(jīng)歷過重癥專業(yè)訓練的護士，走出來轉(zhuǎn)到其他科室，也能發(fā)揮在ICU培訓中獲得的專長。同時，醫(yī)院也傾向于賦予ICU護士職權(quán)。一般科室都只有一個護士長，而ICU科室由于每個班次人數(shù)基本相同，有一些特殊安排，除了一個科室總護士長之外，每個班次另外設(shè)置一位帶班護士長。每個帶班護士長都有自己崗位應該承擔的相應責任。這樣的設(shè)置，體現(xiàn)了醫(yī)院對ICU護理的重視，也有利于整體管理。

考慮到重癥醫(yī)學護理工作壓力大，醫(yī)院在薪酬待遇方面給予一定的傾斜，希望能夠高于普通護士。比如，北醫(yī)三院特別設(shè)置重癥護理特殊崗位津貼。李葆華呼吁行業(yè)提升該群體的職業(yè)待遇，在護士評優(yōu)時，優(yōu)先考慮重癥醫(yī)學護士、急診科護士。

文化建設(shè)聚人心

除了完善激勵機制留人，越來越多三甲醫(yī)院護理部通過強化護理團隊文化建設(shè)，提高團隊的凝聚力，以增強職業(yè)幸福感。

北大人民醫(yī)院護理部護理文化建設(shè)小組成立于2017年，小組成員包括護理部主任、科護士長、護士長及各科室護理文化聯(lián)絡員，以點帶面全面推進護理文化工作。每年都會切合實際制定不同主題的工作計劃，以季度為單位推進工作內(nèi)容。丁璐向《中國醫(yī)院院長》雜志記者透露，以2019年為例，全年活動的主題是“做有溫度的護士”，活動分4個季度開展。第一季度為“愛院篇”；第二季度為“愛己篇”；第季度“愛國篇”；第四季度為“愛崗篇”。

2019年第二季度，圍繞“做有溫度的護士之愛己篇”的主題開展活動?；顒觾?nèi)容為團隊戶外拓展，在艷陽的5月天，護理文化建設(shè)組聯(lián)合北大人民醫(yī)院工會組成了一支朝氣蓬勃的隊伍以輕松愉快的形式開展團隊拓展活動?；顒涌谔柺恰白龈玫淖约海瑥膼圩约洪_始”，在鍛煉身體的同時放松心情，讓大家學會關(guān)愛自己，從而能夠全身心投入護理工作和醫(yī)院建設(shè)工作中。

作為護士長，趙禮婷還在科室推出一套“磁性管理”的護理理念。每年年初，她所在的科室都會給護士發(fā)放調(diào)查問卷。通過問卷，她希望了解護士對排班的滿意度以及需求，了解護士的心聲，工作中的困難，工作中的潛在風險，培訓安排的建議，希望獲得何種支持，以此來幫助科室其護士更好地完成工作。她會對問卷進行分析，并將分析結(jié)果公布，采取相應改進措施。趙禮婷通過磁性的管理，了解護士的需求，解決護士的困難，為護士提供公平、公正、優(yōu)績優(yōu)酬的發(fā)展空間，將護士凝聚在一起，發(fā)揮出團隊的力量。

重癥醫(yī)學“男護”發(fā)展

2009年，李宇軒從首都醫(yī)科大學本科畢業(yè)，順利通過北醫(yī)三院面試，被分到重癥監(jiān)護室。入職后，他在專業(yè)技術(shù)教學、科研上提升迅速，帶教、授課、發(fā)表論文、申請專利、管理能力等都沒有落下，2014年起，開始擔任危重醫(yī)學科護士長。

在他入職那年，首醫(yī)護理專業(yè)的男同學加上他自己，一共只有4人。他告訴《中國醫(yī)院院長》雜志記者，那個年代男護士剛剛出現(xiàn)，公眾對男護士的認知不深，甚至對男生從事護理表示不理解。因此，畢業(yè)的時候，同班同學受環(huán)境影響，或改行，或出國深造，留在北京三甲醫(yī)院的僅剩他一人。

他也補充，早一屆的學長中倒是有10余名男護士，堅持下來的男護士，目前都已成為醫(yī)院的骨干。

入職的時候，醫(yī)院的男護士也不多。李宇軒所在科室，當時男護士不超過10人。如今，男護占比有很大程度提升，該科室共68名護士，其中，男護士數(shù)量達到26人。

目前，男護士一般都集中在重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、急診室等部門。當然，也還有一部分男護士入職精神衛(wèi)生醫(yī)院。前述三個部門，器械儀器使用種類比較多。尤其是重癥專業(yè)方面，搶救設(shè)備較多，男護士更擅長設(shè)備應用。李宇軒認為，男護士其實更適合待在重癥護理部門。普通病房的常規(guī)護理、健康教育等工作確實輕松一些，反而無法體現(xiàn)出男護士的優(yōu)勢。重癥護理中，能應用到很多監(jiān)護技術(shù)，比如呼吸機、體外膜肺氧合（ECMO）、床旁連續(xù)性血液濾過(CVVH)、血液動力學監(jiān)測等。李宇軒表示，男護士在其中可能會得到更好的發(fā)展，成就感也會進一步提高。另外，急診室患者的搶救比重也很多；手術(shù)室的護士有更多的機會與器械打交道。因此，這幾個科室確實適合男護士工作。

北醫(yī)三院支援武漢時，一共派出的護士有100名左右，男護士比例大約占總數(shù)的1/10。隨著抗疫的深入以及后期的班次調(diào)整，大部分男護士都擔任了組長職務。李宇軒擔任醫(yī)療隊護士長，他總結(jié)說：“北醫(yī)三院主管病區(qū)為危重癥定點收治病房，危重型患者涉到各種高端儀器設(shè)備的使用。由于隔離區(qū)醫(yī)療輔助人員的缺乏，也需要付出更多體力，在隔離區(qū)那種氣氛緊張、高危的環(huán)境中，男護士顯得尤為重要。當時，護理人員根據(jù)能級對應、高低搭配的原則進行分組，男護士們在各組中起到了領(lǐng)頭和中流砥柱的作用?！?/p>

“三米陽光”是北醫(yī)三院自2017年開始在全院范圍開展的護理文化建設(shè)。提倡護士在工作中關(guān)注、關(guān)心、關(guān)愛出現(xiàn)在護士周圍（三米是一種虛指）的所有人，無論他們是患者、家屬，還是同事以及其他人，鼓勵護士用的行動營造溫馨的氛圍，為疾病的治療起到積極正向的引導作用，以幫助患者盡快康復。李葆華介紹，經(jīng)過幾年的建設(shè)，“三米陽光”已經(jīng)成為了北醫(yī)三院護士的代名詞。

北醫(yī)三院護理文化建設(shè)的關(guān)鍵詞是“專業(yè)、溫馨、尊重、成長”。所謂“尊重、成長”，強調(diào)醫(yī)院對護理人員的關(guān)懷。李葆華強調(diào)，醫(yī)院管理者、科室主任和剛畢業(yè)的新醫(yī)護人員，在工作上是平等的，也是需要互相尊重的。而且，“每一位護理人員，只要來過北醫(yī)三院，哪怕只待了很短的一陣子，我們都要幫助她有所成長，來時和離開時要有一定變化”。

尊重和成長的文化，希望激勵護士保持“專業(yè)”水平，并為患者提供“溫馨”照護。護士對待患者的核心原則是盡最大的努力為其提供專業(yè)的護理，保證患者安全，能使患者更快康復。另外，護理是與人打交道的學科。護士給予患者更多關(guān)愛，讓患者更多認可護士服務，對護士有更好的依從性，配合護理措施落實。李葆華特別指出，這種關(guān)愛并不是讓護士圍在患者身邊，而是護士能及時發(fā)現(xiàn)患者的需求。