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林紅（復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師、醫(yī)學科普研究所辦公室主任）

對在治療過程中不可避免地使用了激素的患者，由于有了前車之鑒，肯定會加強對他們的醫(yī)學康復指導和隨訪，重視對其骨質(zhì)疏松的篩查和防治。至于骨壞死，也可以通過加強隨訪，早期發(fā)現(xiàn)，盡早干預，將影響降到最低。

目前，全國新冠肺炎患者治愈人數(shù)已超過5萬。大眾常常會將新冠肺炎與“非典”相比較，擔心治愈后會像那時一樣，因為大量使用糖皮質(zhì)激素治療而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等后遺癥，給以后的生活帶來很大痛苦。下面，我們從四個方面來回答這個問題。

糖皮質(zhì)激素在重癥肺炎治療中的作用

大家記憶中的“非典”，又稱為嚴重呼吸綜合征（SARS），可以導致急性的肺損傷、全身炎癥反應，肺部出現(xiàn)大量的滲出，繼而出現(xiàn)肺纖維化。如果任由其發(fā)展，人體吸入的氧氣在肺部將不能進入血液，導致缺氧死去。而糖皮質(zhì)激素卻可以在一定程度上阻止這個過程，甚至還有退燒的作用，因此成為治療SARS最重要的手段之一。

為搶救生命，很多SARS患者接受了大劑量和長時間的激素治療。而此次的新冠肺炎，雖然也是來勢洶洶，但相對SARS來說，發(fā)熱的程度較輕，出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的比例較少。這些年經(jīng)過對各類重癥肺炎患者救治經(jīng)驗的不斷總結(jié)，目前醫(yī)學界的共識是，糖皮質(zhì)激素不作為重癥肺炎的首選，過多地使用甚至會影響人體對病毒的清除過程。如何權(quán)衡使用激素的利弊，需要根據(jù)患者的自身情況進行個體化判斷。

雖然仍有一部分新冠肺炎重癥患者需要使用激素來控制肺部的大量滲出和全身的炎癥反應，以免發(fā)展為全身多臟器功能衰竭，但從我們目前了解到的情況來看，確診的患者中，非ICU患者極少有使用糖皮質(zhì)激素的情況。出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的重癥患者中，也只有少數(shù)使用了低劑量的糖皮質(zhì)激素。這說明我們的救治模式較“非典”時期，有了較大的變化。

從表中可以看出優(yōu)化動態(tài)參數(shù)配置多模數(shù)字中頻結(jié)構(gòu)各種資源消耗最低,相較于傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)一節(jié)省了約5倍的資源,相較于結(jié)構(gòu)二節(jié)省了約一倍的資源,所以優(yōu)化的多模數(shù)字中頻結(jié)構(gòu)具有使用意義。

糖皮質(zhì)激素在骨骼系統(tǒng)中的副作用

長時間應用糖皮質(zhì)激素后，胃腸道鈣的吸收減少，腎臟排鈣增多，調(diào)控鈣代謝的激素也相應地出現(xiàn)改變，激活了骨骼中的破骨細胞，導致骨里的鈣流失到了血液里，被腎臟排出體外。與此同時，負責形成新骨的成骨細胞卻被糖皮質(zhì)激素所抑制，新的骨質(zhì)補充不足，時間長了就產(chǎn)生了骨質(zhì)疏松。

目前，糖皮質(zhì)激素導致骨頭壞死的機制尚不明確，涉及很多因素，還與個人體質(zhì)有關(guān)。使用激素總量大、時間長、劑量增減突變等可能會增加股骨頭壞死的風險。

與非典治療的重要不同之處

相對2003年，醫(yī)學有了飛速的發(fā)展，治療重癥肺炎的理念、技術(shù)也有了長足的進步。我們一兩個月之內(nèi)，就找到了感染源，完成了病毒的基因測序，研發(fā)了診斷試劑盒，并開始研究針對性治療藥物，疫苗的研發(fā)進程也有好消息。另外，ECMO（體外膜肺）、CRRT（腎臟替代治療，俗稱床旁血液透析）這些重癥搶救的神秘武器也進入大眾的視野。ECMO可以暫時代替心肺的功能，給肺部“失效”的患者體內(nèi)輸送氧氣，治療病毒感染引起的“大白肺”又多了一個有效手段。CRRT則可以替代腎臟清除感染的毒素和炎癥因子，還用上了康復患者的血漿治療，我們對激素的依賴已經(jīng)大大減小。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》提出，對氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活的患者，酌情短期使用3～5天小劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍每天每千克體重1～2毫克）。這在臨床上是一個比較小的劑量，再加上是短期使用，劑量和總量都遠遠低于SARS治療用量，這也是與SARS治療的重要不同之處。

從以往的經(jīng)驗看，對骨骼系統(tǒng)的長期影響很小，即使用了，也無需恐慌。由于是全新的疾病，我們尚無法斷定是否能完全照搬以往的臨床經(jīng)驗，但對在治療過程中不可避免地使用了激素的患者，由于有前車之鑒，肯定會加強醫(yī)學康復指導和隨訪，重視對其骨質(zhì)疏松的篩查和防治。至于骨壞死，也可以通過加強隨訪，做到早期發(fā)現(xiàn)，盡早干預，將影響降到最低。

激素引起的骨骼后遺癥的預防

這里的預防策略，針對的是臨床上使用了較長時間或較大劑量糖皮質(zhì)激素的患者。短期少量使用的患者，如果自己有骨質(zhì)疏松或股骨頭壞死的顧慮，也可以參考。

遵醫(yī)囑減藥、停藥醫(yī)生會根據(jù)病情適時對糖皮質(zhì)激素減量和停藥，重癥肺炎治療結(jié)束后，不需要再繼續(xù)使用激素，輕癥患者更是無需用藥。當然，如果有基礎疾病本身需要繼續(xù)用藥的，也需要遵照醫(yī)囑，萬萬不可擅自改動劑量、延長使用時間或停藥。

補充鈣及維生素D使用激素后，骨骼內(nèi)的鈣流失增加。同時，如果缺乏維生素D這一幫助鈣吸收的物質(zhì)，補充的鈣就不能充分地被人體吸收，因此補充鈣元素與維生素D十分重要。生活中注意多攝入牛奶、豆類、蔬菜、新鮮魚類，以及堅果等食物，同時注意戶外活動，適當曬太陽，來保證體內(nèi)充足的鈣質(zhì)與維生素D，必要時還要進行藥物補充。

避免吸煙與飲酒煙草中含有的煙堿對于骨形成、骨偶聯(lián)非常不利，同時還會影響成骨細胞的作用，導致骨量減少。飲酒則會影響消化道對鈣質(zhì)的吸收，降低成骨細胞的功能，從而引起骨質(zhì)疏松。因此患者要注意戒煙戒酒，遠離“二手煙”對于機體的傷害。

適當進行負重練習適度鍛煉能增強體質(zhì)，還可以刺激骨骼，讓成骨細胞加速工作產(chǎn)生更多的骨質(zhì)。如果長期缺乏鍛煉，特別是老年人，會明顯地出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

采取措施防止摔倒對于骨量減少、骨質(zhì)疏松的患者，在摔傷后更容易發(fā)生骨折。骨折后的臥床恢復時間又將缺乏活動，進一步加劇骨質(zhì)疏松。特別是老年人，一定要做好防滑、防摔的措施。

定期隨訪骨代謝和骨密度對于骨壞死，特別是股骨頭壞死，目前尚無特殊的預防手段，但應定期隨訪。出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等不適時，需盡早檢查。若發(fā)現(xiàn)早期的股骨頭壞死，患者通過減少負重，藥物治療，或者手術(shù)干預，也能減緩甚至終止壞死進程，改善癥狀。