蔣敦科 吳芳蘭 楊蘭

2019年1月，國務院辦公廳印發(fā)并要求全國各省市實施的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中，從國家層面對三級醫(yī)院的定位、發(fā)展模式提出了更高的要求，對醫(yī)院的精細管理，如住院次均費用、人均藥費、人均耗材費用等提出了更為精準、精確和嚴格的要求?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度的不斷完善，也新時期的對醫(yī)院的運營管理模式提出了新的要求。隨著醫(yī)改的深入，按DRGs進行醫(yī)保付費被提上改革議程。公立醫(yī)院急需進行DRGs內部績效考核調整，以應對醫(yī)保支付方式的改革。采用DRGs收付費的方式后，醫(yī)院對患者的藥品、耗材、檢查等投入全部都變成醫(yī)院提供的診療服務的成本，而不是醫(yī)院取得收入的手段，尤其是2020年9月廣西地區(qū)本級三級醫(yī)院開始推行DRGs醫(yī)保支付[1]。在上述新形勢下，國家又相繼推出了藥品、耗材實行零加成，藥品與耗材由收入轉為成本支出，三級醫(yī)院必須變革績效考核模式，調整收入結構，管控成本、開源節(jié)流，才能實現(xiàn)醫(yī)院的良好運營?；诖?，省內外三級綜合醫(yī)院不斷探索內部績效考核及質量管理模式，從關注臨床效益轉向關注學科建設，關注規(guī)模擴張轉向關注內涵發(fā)展，從而轉變醫(yī)院運營模式。

1DRGs簡介

DRGs作為按病種付費的方式之一，經過幾十年的發(fā)展，其內涵早已突破了付費的局限，更多地延伸至醫(yī)療質量管理、醫(yī)院績效考核、學科發(fā)展評價等諸多方面。DRGs作為一個質量管理的工具，用于內部的績效考核，使得不同科室間、同一科室不同時期的數據，有了一個相對客觀、科學的衡量依據。本研究以廣西最大的三級綜合醫(yī)院 g醫(yī)院為例，通過DRGs績效考核及質量管理模式的推行，主動順應國家績效考核總要求，調整收入結構、轉變發(fā)展模式，合理控制醫(yī)療費用增長，使醫(yī)院內部收入分配更科學、更公平，不斷提高效率和提升質量，不斷提升疑難危重疾病診治能力，促使公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。平衡計分卡（Balanced Scorecard， BSC）是一種以因果關系為紐帶，戰(zhàn)略、過程、行為與結果一體化，打破傳統(tǒng)只注重衡量過去的財務指標的業(yè)績評價方法，是被《哈佛商業(yè)評論》譽為近70多年來最具有影響力的管理學說，并在國際上眾多知名企業(yè)以及美國、英國、澳大利亞等國家的醫(yī)院獲得成功應用。目前，BSC和DRGs都是國內醫(yī)療機構常用的績效考核方法，兩種方法各有優(yōu)缺點。如何使DRGs的醫(yī)療服務成本管理更符合醫(yī)院實際，提高醫(yī)療服務成本管理的合理性、科學性和針對性，提高醫(yī)療服務的整體質量并降低醫(yī)療服務的整體成本水平，成為新的研究熱點，也是當前醫(yī)院所面臨的重要課題。

以DRGs數據為基礎，科學客觀評價根據不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療等確定不同的醫(yī)療產出量，監(jiān)控醫(yī)院病種診斷和病情，以及醫(yī)療服務中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術，通過平衡記分卡評價科室服務能力、服務效率、醫(yī)療質量安全、學科建設、財務運營、患者效益，兩者有機融合，變革醫(yī)院內部績效考核體系，更好對接國務院三級公立醫(yī)院績效考評工作要求及醫(yī)保支付改革需求。通過績效考核引導醫(yī)療、規(guī)范醫(yī)療，實現(xiàn)學科轉型、醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

2醫(yī)院績效體系建設

2.1 成立組織機構

成立由院長為組長，主管院領導為副組長，醫(yī)院質量管理辦公室、醫(yī)院辦公室、醫(yī)務部、護理部、財務辦公室、醫(yī)療保險科、病案信息科、計算機管理中心等部門負責人，和業(yè)務骨干組成的以DRGs為基礎核心的績效考核小組，將DRGs主要數據與平衡記分卡模式融合，對接國家三級公立醫(yī)院績效考核指標，制定醫(yī)院的全維度績效考體系。落實相關基礎性工作，建立推廣、應用、維護績效考核體系的工作機制，統(tǒng)籌推進醫(yī)院績效考核工作。

2.2 開展DRGs實施動員工作

對全院員工進行“頭腦風暴”，闡述DRGs原理和重大意義，使全院職工在思想上高度重視DRGs實施工作，充分認識到DRGs建設是醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院績效考核體系、對接國家公立醫(yī)院績效考核、應對醫(yī)保支付改革、實施學科轉型發(fā)展評價的重要內容。有機融合DRGs與平衡記分卡，設定月、季、年度績效考核項目，有效規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制費用增長，在發(fā)展過程中實現(xiàn)醫(yī)院的轉變，即從規(guī)模擴張轉向質量效益，從粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，回歸三級醫(yī)院定位，實現(xiàn)醫(yī)院的科學可持續(xù)發(fā)展。

2.3 開展專項培訓工作

采取“請進來、走科室”的方式，邀請國內該領域知名專家對醫(yī)院干部職工進行DRGs業(yè)務培訓，質管辦、病案信息科、財務辦公室等多部門聯(lián)合深入臨床病區(qū)，廣泛開展DRGs基礎知識、病案首頁規(guī)范、ICD編碼、績效考核方案改革、財務運營及成本核算等專題培訓，組織相關業(yè)務骨干參加國家級和省級績效考核及DRGs業(yè)務培訓。同時，部門內人員多次集中學習交流，進一步了解國家績效考核方案、DRGs的發(fā)展與應用，提高小組成員的理論水平與實操經驗，為DRGs在院內應用及績效考核體系改革奠定良好基礎。

2.4 健全病案首頁評價指標體系

重點開展醫(yī)院病案信息科科室標準化建設，加強對編碼員的培訓和能力提升工作，不斷提升病案首頁填寫質量，并加強對臨床病區(qū)病案首頁規(guī)范填寫的督導檢查，提高全院DRGs應用能力與水平。

2.5 完成DRGs信息平臺的建設工作

根據醫(yī)院信息硬件配置情況和應用需求，引進專業(yè)技術團隊進行DRGs信息平臺建設工作。實現(xiàn)從醫(yī)院病案系統(tǒng)采集病案首頁數據進行分組，并對分組結果進行查詢與統(tǒng)計，實現(xiàn)對DRGs數據的計算及分析結果的可視化服務，有助于對各項指標的直觀掌握。將歷年的病案首頁信息導入DRGs信息平臺，并對數據進行模擬運行，對DRGs數據分析結果研究，與實際情況進行對比，根據需求修正系統(tǒng)規(guī)則，完善系統(tǒng)功能，調整分析指標，提高DRGs信息平臺分析結論的科學性、準確性和針對性，使其各項參數設置及功能和醫(yī)院的實際情況與需求相適應。將分析結果中的相關指標點對點通報相應的臨床科室，使各科室從更加客觀的角度了解自身的科室各項情況，并根據數據指導強化薄弱環(huán)節(jié)的建設，補齊短板，提高科室競爭力。

2.6 制定基于DRGs與平衡記分卡模式融合的全維度績效考核體系

對前期數據模擬運行結果進行分析，同時臨床科室經過一段時期的理解和適應后，在醫(yī)院綜合考核領導小組的領導下，由醫(yī)院質量管理辦公室、醫(yī)務部、護理部、財務辦公室、醫(yī)療保險科等部門結合我院原有考核方案，正式將DRGs數據體系納入績效考核，形成以DRGs為基礎與平衡記分卡相結合的評價體系。

2.7 有機融合醫(yī)院內部績效考核方案與國家三級公立醫(yī)院績效考核方案

以PDCA持續(xù)改進考核結果應用，促使績效考核方案在醫(yī)院各方面建設上的指導作用，鼓勵臨床科室轉變發(fā)展模式，重視自身建設，開展病區(qū)內醫(yī)療組間、醫(yī)生間的績效評價，利用DRGs+平衡記分卡模式，在發(fā)展中實現(xiàn)醫(yī)院管理模式的轉變，促進醫(yī)院從粗放管理向精細管理的轉變，實現(xiàn)醫(yī)院的內涵發(fā)展，推動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3實施效果

根據國家三級公立醫(yī)院績效考核數據平臺指標對2018～2019年G醫(yī)院各項指標進行對比分析。2019年同期出院患者人次數、平均住院日、外科手術臺數、三四級手術總數、三四級手術率、腔鏡手術臺次、病床周轉次數、日間手術臺次、全院CMI值、日間手術擇期手術比例、出院患者手術占比、出院患者微創(chuàng)手術占比、出院患者四級手術比例、住院患者基本藥物使用率、醫(yī)療服務收入（不含藥品、材料、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務比重、萬元收入能耗支出、收支結余等指標較2018年提高，特別是抗菌藥物使用強度（DDDs）下降13.04個DDDs，效果明顯。見表1。

DRgs結合平衡記分卡綜合考核模式推行以來，醫(yī)院各項醫(yī)療工作持續(xù)發(fā)展，近半數的臨床科室收治的DRGs組數較同期增加，CMI也同步增加，全院CMI值上升、RW≥2比例也得到提升，低風險病例組死亡率連續(xù)保持0%，時間及費用消耗指數下降，三級綜合醫(yī)院的定位更準確，醫(yī)院醫(yī)療服務能力和醫(yī)療質量穩(wěn)步提升，服務效率明顯改善，科研教學、成本控制、醫(yī)院運行效率等各項指標均持續(xù)提升和改善，采用廣西區(qū)西醫(yī)類三級醫(yī)院標桿值評比，標化后值>1代表優(yōu)于標桿，<1代表劣于標桿，住院醫(yī)療綜合服務能力整體得分為1.15，2019年醫(yī)院整體住院醫(yī)療服務能力高于行業(yè)平均水平。見表2、圖1。

4結束語

隨著醫(yī)改進程的不斷深化，國內的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)院的管理都產生了較大的改變，目前在整個醫(yī)療行業(yè)中，公立醫(yī)院評價方式單一，沒有一套完整的體系，缺乏可持續(xù)發(fā)展性及引導性，部分指標過于細化，不具有宏觀性，部分評價方法存在缺乏專業(yè)化等問題?；贒RGs結合平衡記分卡，建立以成本和質量控制為中心的績效考核模式，能夠促進醫(yī)療機構主動提升績效、控制費用，提高醫(yī)療服務質量和效率，有利于實現(xiàn)“三個轉變、三個提高”。BSC和DRGs技術結合，既能客觀地反映疾病臨床治療效果，同時也能有效地區(qū)分開不同疾病的病例類別之間的資源消耗差異程度，從現(xiàn)代醫(yī)院管理角度（包括更加精細的人力成本測算）看，能為醫(yī)院的績效評價提供更加科學的管理手段，研究有重要的學術價值。

本研究有機融合醫(yī)院質量與財務績效、費用控制與學科發(fā)展，探索新形勢下醫(yī)院質量管理的新模式，為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供可參考及借鑒的管理模式及方法， 具有創(chuàng)新性及行業(yè)標桿作用。

參考文獻

[1]崔媛媛.DRGs成本核算在我國公立醫(yī)院中的應用研究[J].中國總會計師，2018（10）：76-77.