陳斌

最近，圍繞著醫(yī)保，先后發(fā)生了兩個(gè)事兒，讓一個(gè)真問題更加凸顯：醫(yī)保的定位，應(yīng)該是?；?，還是吃大餐？

先是有自媒體刊文稱，湖南一位男嬰因患上罕見病“脊髓型肌萎縮”，特效藥諾西那生鈉注射液一支就需70萬元人民幣，該藥在澳洲只賣41澳元。這當(dāng)然是錯(cuò)誤信息。該藥在哪一個(gè)國家都貴，所謂的41澳元只是醫(yī)保自付金額，其余大頭由澳洲醫(yī)保出了。在這一點(diǎn)搞明白后，不少人呼吁這藥在中國也應(yīng)該進(jìn)醫(yī)保，顯得很是慷慨、很是高尚。

隨后，2020年8月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，向社會征求意見，截止時(shí)間是9月6日，大家有意見的請抓住最后的時(shí)間窗口提出來。這個(gè)文件最核心的一條是個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，也就是說縮小了個(gè)人賬戶。

有些人的邏輯就很不一致，既呼吁罕見病進(jìn)醫(yī)保，又反對縮小個(gè)人賬戶，大概是不用自己承擔(dān)代價(jià)時(shí)就顯得慷慨，發(fā)現(xiàn)自己也要掏腰包湊份子時(shí)就不情愿了。不過，真正的問題回避不了：罕見病該不該進(jìn)醫(yī)保？對這一問題的回答涉及醫(yī)保的基本定位問題。

先理解一下中國的醫(yī)保是怎么運(yùn)作的，總體上與養(yǎng)老保險(xiǎn)很類似，就是大統(tǒng)籌、小賬戶。就醫(yī)保而言，是個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶相當(dāng)于強(qiáng)制儲蓄；單位繳費(fèi)目前絕大部分、將來或全部進(jìn)入社會統(tǒng)籌，社會統(tǒng)籌就是現(xiàn)收現(xiàn)支，用于給醫(yī)保病人付費(fèi)。說明一下，個(gè)人繳費(fèi)與單位繳費(fèi)這樣的字眼有一定誤導(dǎo)性，這兩者本質(zhì)上都是單位支付給個(gè)人的稅前工資，單位繳費(fèi)并不是單位對個(gè)人或?qū)ι鐣隽松剖隆?/p>

醫(yī)保、社?，F(xiàn)收現(xiàn)支部分的本質(zhì)，是下一代、工作者與年輕人對上一代、退休者與老年人的轉(zhuǎn)移支付，因?yàn)楹笳叩睦U費(fèi)是不足以覆蓋后者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的，所以得用前者的繳費(fèi)來彌補(bǔ)，這是一個(gè)用現(xiàn)在填過去、用將來填現(xiàn)在的游戲。其內(nèi)在有兩個(gè)問題：一是低生育率時(shí)會玩不轉(zhuǎn)，這一制度的發(fā)明者德國已用延遲退休來延緩問題；二是本身就會壓制生育率、讓問題變得更嚴(yán)重，道理很簡單，表面上是養(yǎng)老不靠子女，養(yǎng)兒防老的激勵(lì)自然就弱了許多，當(dāng)然實(shí)質(zhì)上是所有的子女養(yǎng)所有的父母，子女池子小了是玩不轉(zhuǎn)的。

顯然，醫(yī)保社?，F(xiàn)收現(xiàn)支部分要玩得長久一些，代際轉(zhuǎn)移支付占據(jù)所創(chuàng)造財(cái)富的比率不能太高。如果太高對下一代、工作者與年輕人有雙重壓制作用，因?yàn)檫@本質(zhì)上是一種轉(zhuǎn)移支付并指定用途的稅，太高的話一是會顯著削弱工作者與年輕人的財(cái)富創(chuàng)造動(dòng)力；二是意味著工作者與年輕人所留存比率降低，從而導(dǎo)致他們對子女再生產(chǎn)投資能力的下降、顯著壓制生育率。

“不能太高”意味著醫(yī)保應(yīng)以?；緸橐?。就好比，每個(gè)人都交了盒飯的錢，那提供的應(yīng)該就是盒飯，有主食、有青菜，有幾片肉，可以吃飽，但鮑參魚翅是沒有的。如果每個(gè)人只是交了盒飯的錢，卻要吃高檔自助餐，那除了最初幾個(gè)人吃到就是賺到之外，顯然會很快玩不轉(zhuǎn)。在這個(gè)意義上，花費(fèi)驚人的罕見病治療可以一下子吃掉幾百人的醫(yī)保繳費(fèi)，如果進(jìn)醫(yī)保的話，恐怕不僅縮小醫(yī)保個(gè)人賬戶的那點(diǎn)錢不夠，甚至得不斷提高繳費(fèi)費(fèi)率才行。但這樣搞的話，對財(cái)富再生產(chǎn)與人口再生產(chǎn)會造成摧毀性打擊。

花費(fèi)驚人的罕見病對個(gè)人與家庭來說，當(dāng)然是不幸的。但化解之道，應(yīng)該是通過個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)、社會慈善救濟(jì)等途徑。真有愛心的人，自掏腰包應(yīng)該不含糊。

而個(gè)人賬戶本身代表著醫(yī)保、社保改革的另一個(gè)方向。本次國家醫(yī)保局的征求意見稿，規(guī)定醫(yī)保個(gè)人賬戶除了于支付職工本人可以用之外，其配偶、父母、子女也可以用，這是個(gè)人保障與家庭保障相結(jié)合，是有效且正確的方向。