南方周末特約撰稿　姚萌

當(dāng)?shù)貢r(shí)間2020年8月21日，韓國首爾，由于反對(duì)政府實(shí)施醫(yī)學(xué)院擴(kuò)招等醫(yī)療政策，韓國實(shí)習(xí)醫(yī)生開始分批舉行大規(guī)模罷診?！∪嗣褚曈X　?圖

★文在寅政府推出“醫(yī)學(xué)院增員”計(jì)劃，原本是做大“醫(yī)療蛋糕”的福利之舉，不料卻動(dòng)了醫(yī)生群體的奶酪。

多年來，資本主導(dǎo)型的韓國醫(yī)療體制一直備受詬病，它以大財(cái)閥操控的醫(yī)院為頂端，并延伸至最底層的個(gè)體診所，而追逐利潤幾乎是這套醫(yī)療體系唯一的動(dòng)力。

全民醫(yī)保、制度完善、價(jià)格合理，韓國人素以發(fā)達(dá)的醫(yī)療體系為榮。2020年8月以來，一場(chǎng)席卷全韓的醫(yī)生大罷工，頓時(shí)讓這座“醫(yī)療天堂”處于休克狀態(tài)。

超過一半的醫(yī)生“罷診”，重癥病人等成植物人

受新冠肺炎疫情影響，韓國醫(yī)療界的大罷工取消了室外集會(huì)等示威游行活動(dòng)，主要在Youtube等社交媒體上進(jìn)行。

但是，這種相對(duì)溫和的罷工方式，依舊帶來很大的社會(huì)破壞力。據(jù)韓國保健福祉部統(tǒng)計(jì)，截至2020年8月26日12時(shí)，在3.2787萬家社區(qū)醫(yī)院中，有3549家參與罷工，占該國醫(yī)院總數(shù)的10.8%。

當(dāng)前，還有超過一半的專業(yè)醫(yī)生脫離工作崗位，這讓原本因?yàn)樾鹿诜窝滓咔槎o張的醫(yī)療體系雪上加霜。

“我們通過減少門診量、推遲手術(shù)等方式，來應(yīng)對(duì)罷工導(dǎo)致的人手不足問題?！笔谞栆患掖髮W(xué)附屬醫(yī)院的負(fù)責(zé)人對(duì)筆者介紹，自2020年8月26日開始總罷工以來，院方已經(jīng)推遲了兩百多個(gè)手術(shù)，一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和原本承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的教授也親自值班坐診，以接替參與罷診的醫(yī)生。

多家大型醫(yī)院內(nèi)擠滿了焦急等待診療的患者，他們的生命和健康成為罷工的犧牲品。據(jù)韓國國際廣播電臺(tái)（KBS）報(bào)道，2020年8月28日，一名患者心臟驟停后需要緊急就醫(yī)，盡管他的家距醫(yī)院僅5分鐘車程。但是，這家醫(yī)院的急救室醫(yī)生正在罷工，附近的另外三家醫(yī)院也處于人手緊張狀態(tài)。急救人員只能將其送往鄰近的城市。不幸的是，該患者在轉(zhuǎn)移途中離世。

正等待手術(shù)治療的膽囊癌患者鄭某，他的家人則被告知“手術(shù)要延期10天”。2020年8月26日上午10時(shí)左右,鄭某突然感到腹部疼痛，并伴隨著劇烈的咳嗽。危急時(shí)刻，焦急的家屬卻找不到值班醫(yī)生。

“護(hù)士說，醫(yī)生去參加會(huì)診了……我們等了很久,下午4點(diǎn)半醫(yī)生才來。”鄭某的妻子對(duì)韓國媒體說。

次日凌晨,鄭某出現(xiàn)呼吸困難癥狀。當(dāng)醫(yī)生趕來時(shí)，他已經(jīng)變成了植物人。目前，憤怒的家屬正準(zhǔn)備就“醫(yī)療事故”起訴醫(yī)生和院方，醫(yī)療悲劇頻發(fā)也引發(fā)韓國社會(huì)對(duì)罷工醫(yī)生職業(yè)道德的質(zhì)疑。

“負(fù)責(zé)急診室、透析室、分娩室和重癥病房等直接影響患者生命的醫(yī)生不在罷工之列?！?020年8月初，組織大罷工的“大韓醫(yī)師協(xié)會(huì)”就辯解說。

“大韓醫(yī)師協(xié)會(huì)”是該國最大的醫(yī)師職能團(tuán)體，它與“大韓實(shí)習(xí)醫(yī)師協(xié)會(huì)”是大罷工的組織者，它們的罷工呼聲得到醫(yī)療界的廣泛響應(yīng)。

韓國醫(yī)療界素有“抱團(tuán)取暖”的集體文化。2020年8月14日，兩家協(xié)會(huì)的首次罷工呼吁，就得到韓國33%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的響應(yīng)；21日，韓國實(shí)習(xí)醫(yī)生開始參與罷診；五天后，韓國各大醫(yī)院停診率已高達(dá)68.8%。

其中，首爾大學(xué)附屬醫(yī)院有九成的專業(yè)醫(yī)生罷工，原定的手術(shù)安排也有一半被迫取消。

“一開始，大韓醫(yī)師協(xié)會(huì)就主導(dǎo)著這次斗爭(zhēng)?！薄俄n民族日?qǐng)?bào)》援引一名政府官員的話，對(duì)于罷工的響應(yīng)度，在醫(yī)院工作的醫(yī)生與個(gè)體診所醫(yī)生也存在很大的反差。

最近，實(shí)習(xí)醫(yī)生和在校醫(yī)學(xué)生逐漸成為抗議活動(dòng)的主力。據(jù)“大韓實(shí)習(xí)醫(yī)師協(xié)會(huì)”的調(diào)查，高達(dá)94.8%的實(shí)習(xí)醫(yī)師表示會(huì)參加抗議活動(dòng)，大約八成的專科醫(yī)生和臨床醫(yī)生也表示將參與罷工，只有6.1%的個(gè)體診所醫(yī)生表示會(huì)響應(yīng)罷工。

從“克制”到強(qiáng)制“復(fù)崗令”

大罷工正值新冠肺炎疫情出現(xiàn)反彈之際。據(jù)韓國防疫部門通報(bào)，自2020年8月13日之后的18天內(nèi)，該國新增新冠肺炎確診病例5177例。

“感染者隨時(shí)隨地都可能會(huì)暴增。當(dāng)此生死攸關(guān)之時(shí)，對(duì)于罷診、停業(yè)等違法的集體性活動(dòng)，必須堅(jiān)決應(yīng)對(duì)。以國民生命為要挾的集體行動(dòng)決不能得到支持。”2020年8月24日，韓國總統(tǒng)文在寅首次公開呼吁醫(yī)學(xué)界保持“克制”。

最初，韓國政府采取了懷柔策略。據(jù)韓國《中央日?qǐng)?bào)》報(bào)道，8月25日凌晨3時(shí)許，該國政府與“大韓醫(yī)師協(xié)會(huì)”達(dá)成“臨時(shí)協(xié)議”：待首都圈（首爾市、京畿道和仁川市）新冠疫情穩(wěn)定后，再跟醫(yī)療界討論并推進(jìn)社區(qū)醫(yī)生制和醫(yī)大擴(kuò)招方案。

“臨時(shí)協(xié)議”遭到實(shí)習(xí)醫(yī)生群體的反對(duì)，僅一天就化為泡影，他們聲稱“政策撤銷前不會(huì)收回罷診”。此舉激怒了韓國政府。

“在新冠危機(jī)中，醫(yī)護(hù)人員離開醫(yī)療救助現(xiàn)場(chǎng)，無異于軍人在戰(zhàn)時(shí)朝著相反的方向逃離?！?020年8月27日，在同教會(huì)領(lǐng)導(dǎo)人座談時(shí)，文在寅總統(tǒng)的態(tài)度開始變得強(qiáng)硬。

當(dāng)天，韓國保健福祉部部長樸凌厚也發(fā)出警告，“在任何情況下，國民的健康和安全都不應(yīng)該受到威脅。”

讓韓國人引以為傲的醫(yī)療體系風(fēng)雨飄搖。為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療界的大規(guī)模罷工，韓國政府一方面啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)，在多個(gè)公共醫(yī)療中心開通應(yīng)急診療系統(tǒng)，另一方面采取了雷霆手段。

2020年8月26日，韓國保健福祉部發(fā)布行政命令，要求首都圈358名醫(yī)師于次日8時(shí)前返崗，以恢復(fù)急診室、重癥監(jiān)護(hù)室的運(yùn)作。否則，將受到三年以下拘留或3000萬韓元（約合人民幣18萬元）以下的罰款。

“復(fù)崗令”依據(jù)2016年6月修訂的《醫(yī)療法》：若無合理的理由，醫(yī)生不可擅自休診或缺勤。如果醫(yī)生對(duì)患者診療制造障礙等，政府即可強(qiáng)制復(fù)工。

這是韓國政府有史以來首次針對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)布行政命令。不過，組織罷工的“大韓醫(yī)師協(xié)會(huì)”和“大韓實(shí)習(xí)醫(yī)師協(xié)會(huì)”并不買賬，他們批評(píng)行政命令“毫無依據(jù)”“濫用職權(quán)”“火上澆油”。

“政府要求醫(yī)院提交急診、重癥患者科室醫(yī)生的排班表，可能涉嫌濫用職權(quán)……強(qiáng)硬政策破壞了醫(yī)療界的信任?！贝薮蠹u(píng)說。

作為“大韓醫(yī)師協(xié)會(huì)”會(huì)長，崔大集也是韓國極右翼代表人物，早前多次出席力挺樸槿惠的集會(huì)，甚至提出以煽動(dòng)內(nèi)亂與違反《國家保安法》等罪名彈劾文在寅總統(tǒng)。

2020年8月26日，崔大集在社交媒體上鼓動(dòng)說，“監(jiān)獄由我來坐,后輩醫(yī)生們不要放棄信念,要斗爭(zhēng)到底”“總罷工是醫(yī)生們?yōu)槭刈o(hù)醫(yī)療價(jià)值而掙扎”。

“復(fù)崗令”發(fā)布后，一些參與罷工的醫(yī)生干脆關(guān)掉手機(jī)以回避接收行政命令，還有不少醫(yī)生集體提交了辭呈。

2020年8月27日，韓國醫(yī)療界大罷工的第二天，“大韓醫(yī)師協(xié)會(huì)”開始組織接收醫(yī)生提交的辭職信。據(jù)韓國《中央日?qǐng)?bào)》報(bào)道，大約1.6萬?？漆t(yī)生中有70%的人提交了集體辭職信。

雙方的對(duì)抗仍在升級(jí)，文在寅政府果斷采取了更強(qiáng)硬的懲罰措施。2020年8月28日16時(shí)，韓國保健福祉部宣布對(duì)尚未按照“復(fù)崗令”回到工作崗位的10名醫(yī)生采取懲罰措施。

醫(yī)生收入低，還是“行業(yè)過度保護(hù)”？

不少韓國醫(yī)生之所以寧可觸犯法律也要堅(jiān)持罷工，是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為自己的利益正在新一輪醫(yī)療改革中受損。

2020年4月，韓國政府帶領(lǐng)民眾成功地抗擊了第一波新冠肺炎疫情。但是，醫(yī)生數(shù)量不足和地區(qū)間醫(yī)療差距、公共醫(yī)療脆弱性等沉疴舊疾也開始凸顯。

韓國政府決定加速推進(jìn)醫(yī)療改革計(jì)劃。其中，社區(qū)醫(yī)生制與醫(yī)學(xué)院擴(kuò)招是改革的兩大核心。根據(jù)政府規(guī)劃，從2022年起，韓國以每年400人、10年增加4000人的目標(biāo)對(duì)醫(yī)療隊(duì)伍進(jìn)行擴(kuò)編增員，并開設(shè)一家新的公立醫(yī)學(xué)院。

“醫(yī)科生擴(kuò)招可以增加醫(yī)生的數(shù)量，有助于消除地區(qū)之間的醫(yī)療差距，特別是改善農(nóng)村醫(yī)療，并能更好地應(yīng)對(duì)像新冠肺炎的大流行。”韓國保健福祉部部長樸凌厚認(rèn)為。

跟多國情況相似，韓國也存在醫(yī)療資源的地區(qū)分配不均衡問題。據(jù)該國保健福祉部的數(shù)據(jù)，首爾每千人中擁有3.1名醫(yī)師，大田、釜山、光州、大邱以及全羅北道平均每千人有2—2.5名醫(yī)師，其他地區(qū)均低于兩人，以農(nóng)村為主的慶尚北道僅1.4名。

韓國的人均醫(yī)療資源也低于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）成員國普遍水平。當(dāng)前，韓國平均每千人擁有2.3名醫(yī)師，而經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織成員國平均為3.4人，更遠(yuǎn)低于美國、日本和墨西哥。

文在寅政府推出“醫(yī)學(xué)院增員”計(jì)劃，原本是做大“醫(yī)療蛋糕”的福利之舉，不料卻動(dòng)了醫(yī)生群體的奶酪：擴(kuò)大醫(yī)學(xué)招生會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生數(shù)量增多，進(jìn)而影響其收入。

多年來，為了保護(hù)醫(yī)生群體的利益，韓國各家醫(yī)學(xué)院都以“保護(hù)本國醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量和市場(chǎng)”為名，將每年的醫(yī)學(xué)專業(yè)總招生規(guī)模控制在3058名，甚至一度禁止外籍學(xué)生在韓就讀醫(yī)學(xué)專業(yè)。

文在寅政府旨在打破醫(yī)療行業(yè)保護(hù)的藩籬。但是，醫(yī)生群體已形成強(qiáng)大的利益集團(tuán)，“大韓醫(yī)師協(xié)會(huì)”“大韓實(shí)習(xí)醫(yī)師協(xié)會(huì)”不僅強(qiáng)硬要求政府撤回?cái)U(kuò)招政策，還要求政府放棄創(chuàng)辦公共醫(yī)科大學(xué)的計(jì)劃。

不僅如此，醫(yī)療利益集團(tuán)還提出更為冠冕堂皇的反對(duì)理由。“大韓實(shí)習(xí)醫(yī)師協(xié)會(huì)”建議善用退休醫(yī)師，以彌補(bǔ)醫(yī)療資源的緊缺局面，并要求政府撤回韓藥處方入醫(yī)保、擴(kuò)大遠(yuǎn)程診療等多項(xiàng)醫(yī)療政策。

“不是擴(kuò)增醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)生就好，要解決醫(yī)師資源分布不均，需要持續(xù)努力規(guī)劃精細(xì)的政策……”在社交媒體上，崔大集還提出，要考慮“少子化”的趨勢(shì)，現(xiàn)有醫(yī)師人數(shù)已足夠，并呼吁將經(jīng)費(fèi)用于提高醫(yī)療專業(yè)人員待遇。

一些年輕的醫(yī)師也在社交媒體上抱怨，一周要工作80小時(shí)，是法定時(shí)數(shù)的兩倍，卻拿著最低的工資。

不過，諸如醫(yī)師、律師、法官和檢察官之類帶“師”和“官”的職業(yè)，向來是韓國社會(huì)的高收入群體。

據(jù)韓國保健福祉部“國民保健醫(yī)療調(diào)查”數(shù)據(jù)表明，2017年,該國醫(yī)生月平均工資為1304萬韓元（折合人民幣7.2萬元），遠(yuǎn)高于正式編制勞動(dòng)者279萬韓元的月工資水平。

從近三年韓國的專業(yè)性職業(yè)薪酬排名來看，在收入前十位的職業(yè)中，眼科醫(yī)生、韓醫(yī)師、藥劑師等醫(yī)藥專業(yè)占據(jù)其中八席，僅次于企業(yè)高管和國會(huì)議員，并且以每年5%左右的速度遞增。

不過，醫(yī)師群體內(nèi)部也存在嚴(yán)重的收入不均衡問題，多數(shù)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的醫(yī)生工資水平普遍較低，他們也是這次罷診的主力。

被大財(cái)閥操控的資本主導(dǎo)型醫(yī)療體制

不患寡而患不均通常是抗議活動(dòng)的社會(huì)原因。當(dāng)前，韓國僅有5%的大學(xué)附屬醫(yī)院為公立運(yùn)營，其余95%是民營醫(yī)院，還存在著失衡的利益格局。

韓國政府稍早前的一項(xiàng)調(diào)查顯示，多數(shù)民營醫(yī)院更傾向開設(shè)整形、美容、牙科等暴利項(xiàng)目，對(duì)于傳染病防治等科室則無人問津，導(dǎo)致韓國傳染病專家不足300名，在10萬名醫(yī)生總數(shù)中占比不足1%。

韓國熱門影視劇《Life》就展現(xiàn)了荒誕的一幕：一家大學(xué)附屬醫(yī)院派遣專家支持偏遠(yuǎn)地區(qū)，卻成為醫(yī)生大罷工的導(dǎo)火索。因?yàn)樵悍脚汕驳某踔圆皇侨说乐髁x，而是砍掉利潤率很低的兒科、急診科和婦產(chǎn)科。

“韓國醫(yī)療界的問題很多，我能做的事情很少。我就想，哪怕揭露一點(diǎn)也行?！表n國知名編劇李秀妍說，在韓國追求利潤的醫(yī)院里，看似荒誕的劇情來自赤裸裸的現(xiàn)實(shí)。

為了追求利益最大化，大多數(shù)韓國私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)都設(shè)在城市，92.1%的醫(yī)生以及90.8%的病床也都集中在城市，農(nóng)村多以陳舊的公共醫(yī)療為主。

濫用抗生素、高昂的檢查費(fèi)也是醫(yī)院主要盈利手段，韓國的剖腹產(chǎn)比例也高達(dá)43%。

多年來，資本主導(dǎo)型的韓國醫(yī)療體制一直備受詬病，它以財(cái)閥級(jí)大型醫(yī)院為頂端，延伸至最底層的個(gè)體診所，追逐利潤幾乎是這套醫(yī)療體制唯一的動(dòng)力。

“我們被醫(yī)院當(dāng)作廉價(jià)勞動(dòng)力使喚，醫(yī)生之所以不夠，是由于醫(yī)院經(jīng)營者不遵循將醫(yī)師們分配到必要之處的原則；地方上之所以沒有像樣的醫(yī)師，是因?yàn)楣⑨t(yī)院沒有履行好責(zé)任；現(xiàn)場(chǎng)會(huì)沒有能動(dòng)手術(shù)的醫(yī)師，則是因?yàn)獒t(yī)院和保健部門不去營造良好的手術(shù)環(huán)境?！痹谝环萘T工聲明中，“大韓實(shí)習(xí)醫(yī)師協(xié)會(huì)”抨擊現(xiàn)有醫(yī)療體制。

在韓國醫(yī)生罷工的同時(shí)，患者也普遍不滿意，尤其觸怒公眾輿論的醫(yī)療事故頻發(fā)：2016年，一名為權(quán)大姬的女子在首爾進(jìn)行整容手術(shù)時(shí)因失血過多死亡；2019年，一名六歲女童在釜山大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行簡單的扁桃體手術(shù)時(shí)死亡。

在市場(chǎng)主導(dǎo)的醫(yī)療體制下，醫(yī)生職業(yè)道德淪喪也加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張。據(jù)韓國警察廳統(tǒng)計(jì)，2014年至2019年間，有611名醫(yī)生因性犯罪被捕。其中，一名整形醫(yī)生在手術(shù)過程中相繼對(duì)三名處于麻醉狀態(tài)的患者進(jìn)行性侵。

面對(duì)醫(yī)療事故頻發(fā)與職業(yè)道德淪喪，2020年7月，韓國國會(huì)議員金南國提出《醫(yī)療法》修正案，建議在手術(shù)室強(qiáng)制安裝監(jiān)控設(shè)備。

“醫(yī)保覆蓋越廣，醫(yī)院越賠錢”

歷屆韓國政府也為醫(yī)療體系的積重難返而苦惱。1989年，韓國就已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，卻日漸陷入“醫(yī)保覆蓋越廣，醫(yī)院越賠錢”的怪圈。

“患者不能支付100%的費(fèi)用，政府答應(yīng)報(bào)銷，可只給一個(gè)基本的費(fèi)用?！痹跓釀　禠ife》中，一名醫(yī)院管理者抱怨。

在現(xiàn)實(shí)中，韓國的醫(yī)保覆蓋項(xiàng)目完全由政府定價(jià)，較低的定價(jià)降低了患者的費(fèi)用，卻造成醫(yī)院在此類醫(yī)療項(xiàng)目上經(jīng)常入不敷出，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)生收入過低。

2017年12月，文在寅出臺(tái)第一輪醫(yī)改方案，將超聲波、磁共振成像等3800多個(gè)自費(fèi)項(xiàng)目，分階段納入全民醫(yī)保范圍，此舉一度導(dǎo)致上萬名醫(yī)生在首爾游行，他們抗議醫(yī)改“威脅醫(yī)生生存權(quán)”。

每一次醫(yī)療體制改革，幾乎都會(huì)伴隨著韓國醫(yī)療界抗議的聲浪。1994年，韓國正式通過《藥品分業(yè)管理法》，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)藥分離，向“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制揮舞手術(shù)刀。

2000年5月，《藥品分業(yè)管理法》實(shí)施前夕，韓國醫(yī)療界組織了持續(xù)一年的大罷工，超過90%的駐院醫(yī)生參與其中。

除了高昂的政治和社會(huì)成本，韓國政府還為維護(hù)醫(yī)保體系運(yùn)作付出了很高的財(cái)政代價(jià)。2020年8月27日，韓國國會(huì)預(yù)算政策處發(fā)布的《2020稅收手冊(cè)》顯示，2019年，該國國民負(fù)擔(dān)率為27.3%，已連續(xù)六年上升。

韓國國民負(fù)擔(dān)率的上升，主要是由于醫(yī)療等各類福利制度的擴(kuò)大。從韓國保健福祉部的數(shù)據(jù)來看，僅培養(yǎng)一名醫(yī)師就要花費(fèi)3億韓元。

長期以來，醫(yī)保領(lǐng)域的“大鍋飯”更是備受詬病。在韓國，一個(gè)大家庭中，只要一個(gè)孩子參加工作后，其子女、配偶、父母以及未婚且沒有工作的兄弟姐妹都會(huì)被列入他的醫(yī)療保險(xiǎn)名單，共同享受醫(yī)保權(quán)利。

不過，韓國歷屆政府都不敢向醫(yī)?！按箦侊垺眲?dòng)刀，那將是另一場(chǎng)驚濤駭浪的改革運(yùn)動(dòng)。