謝麗麗

急性淋巴細胞白血病（ALL）屬于惡性血液系統(tǒng)疾病之一，成年后發(fā)病極為罕見。從過去報道看出，急性淋巴細胞白血病采取化療方案治療后可獲得不錯的長期無病生存率，僅有少部分患者難治或可能復發(fā)，甚至發(fā)生死亡。嵌合抗原受體（CRT）T細胞療法在近幾年發(fā)展快速，作為新型細胞免疫技術，將抗原抗體的高親和性和T淋巴細胞殺傷作用結合，構建出一種特異性的嵌合抗原受體，通過基因轉導作用會造成T淋巴細胞表達相應的抗原受體，從而特異性識別靶抗原，達到殺滅靶細胞的作用[1]。這種技術采取基因改造技術，相比常規(guī)免疫細胞有更高的效應T細胞殺傷活性與靶向性及持久性，且能克服腫瘤局部免疫抑制作用，打破宿主免疫耐受狀態(tài)，而且設計的免疫細胞可精確識別腫瘤靶點，從而避免了傳統(tǒng)化療藥物的副作用[2]。不過，嵌合抗原受體T細胞治療帶來的反應可能是延遲的、即刻的，也可能是嚴重的，甚至延續(xù)到T細胞壽命終結[3-5]，為此加強預防與處理十分關鍵。為了探討嵌合抗原受體T細胞治療急性B淋巴細胞白血病出現(xiàn)細胞因子釋放綜合征（CRS）的觀察及護理，本文就1例患者展開了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，年齡20歲，2016年4月確診為急性淋巴細胞白血病，采取化療治療后病情緩解，但2016年8月復查骨髓顯示復發(fā)，于9月12日實施減量FC方案化療，并輸注CAR-T細胞處理，回輸前5 d采取福達拉濱與環(huán)磷酰胺聯(lián)合方案化療，9月12日實施CAR-T細胞輸注，回輸1 d后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高時達到39.6℃，但無寒戰(zhàn)與畏寒，對癥處理后體溫達到正常水平，經(jīng)過10 d回輸處理后，精神逐漸變差，血壓降到90/48 mmHg，采取阿米卡星與頭孢吡肟進行抗炎治療，予以能量支持、還原性谷胱甘肽等治療，回輸11 d有肢體抽搐與發(fā)熱及無畏寒表現(xiàn)，精神較差，采取單抗抗白介素6治療，回輸16 d后恢復正常體溫，神志清晰，但精神不佳，全身皮膚黏膜未出現(xiàn)黃染，也無瘀斑，及貧血征象，一般狀況良好，細胞因子風暴基本終止。10月6日，患者回輸25 d一般情況良好，神志清晰，精神欠佳，但體溫與飲食及大小便等均正常，辦理出院手續(xù)后出院。

1.2 護理方法

CRA-T輸注前護理干預：（1）輸注前做好準備：在輸注前采取洗必泰擦拭無菌層流病床，并采取紫外線進行半小時消毒，同時對患者及其家屬進行宣教，叮囑患者注意事項。（2）準備物品：根據(jù)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥準備好量杯、洗漱用品、單獨用的碗筷、體溫表、心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、血壓計及吸痰裝置等。

CRS護理措施：（1）發(fā)熱：對患者體溫變化嚴密監(jiān)測，做好記錄，入住層流病床并做好保護性隔離，避免感染。加強基礎皮膚護理，消毒好床單元，若體溫超過38.5℃，則采取物理降溫。記錄好出入量，維持平衡，叮囑患者嚴格按照醫(yī)囑服藥。（2）低血壓：對患者血壓變化密切監(jiān)測，準備好搶救物品，出現(xiàn)血壓降低及時上報并協(xié)助處理，積極預防休克。（3）心理疏導：積極做好患者及其家屬的心理宣教，協(xié)助患者建立治療信心，更好配合治療。使得患者及其家屬對疾病知識更了解，減輕心理負擔與負面情緒，予以關心和尊重，分散患者的注意力，維持生命體征穩(wěn)定，緩解疼痛。通過有效的安慰與鼓勵，使得患者感受到生命的希望，緩解焦慮、恐懼等。（4）感染預防與護理：嚴格按照無菌操作執(zhí)行，病房地面與物體表面每天消毒，避免呼吸道感染。做好衛(wèi)生宣教，飯前洗手，減少重復感染。肛周外用藥可預防肛周感染，而生理鹽水與復方氯己定含漱液交替漱口則可預防口腔感染。此外，告知患者及其家屬戴好口罩，避免交叉感染[6]。（5）神經(jīng)系統(tǒng)不良反應：對患者精神狀態(tài)密切觀察，床邊備好開口器與壓舌板及簡易呼吸器等，做好記錄，并及時匯報。

2 結果

本患者經(jīng)過積極的治療及護理后，好轉并出院。

3 討論

急性B淋巴細胞白血病采取嵌合抗原受體T細胞治療能取得較好的效果，但從過去研究報道看出，這種治療方案可能出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應及細胞因子釋放綜合征等，其中CRS有較強的致命性，這種并發(fā)癥多發(fā)生在輸注天然抗體與雙特異抗體后，新進研究指出CRS在癌癥患者采取T細胞過繼治療后也可能發(fā)生[7-8]。盡管急性B淋巴細胞白血病在成年人中比較少見，但從我院近幾年接診來看，采取嵌合抗原受體T細胞治療患者中出現(xiàn)1例患者發(fā)生CRS，威脅生命安全，需加強觀察與護理。

嵌合抗原受體T細胞治療技術是近幾年逐漸開展起來的新型抗腫瘤技術，在國外得到了認可，國內(nèi)開展緩慢，但在一些報道中指出有較好的預后[9]。但是，這種新型技術容易導致CRS等并發(fā)癥，這種并發(fā)癥危害嚴重，可能威脅患者的生命安全。為此，每天應加強患者的相關指標檢測，早期診斷與發(fā)現(xiàn)及積極預防處理，可減少并發(fā)癥發(fā)生[10-11]。制定嚴謹與有效的護理計劃十分關鍵，護理期間嚴格無菌操作，對并發(fā)癥制訂有效的預防措施，并做好詳細的記錄與評估，比如化療的次數(shù)與患者體能，以及心理素質等，針對性制定護理措施，嚴密觀察病情變化，及時匯報，發(fā)現(xiàn)異?？傻谝粫r間處理，減少意外事件發(fā)生[12]。為了探討其具體的觀察及護理措施，以便為臨床提供參考，本文對該例患者進行了專題報道。在本次研究的1例患者經(jīng)過有效的護理措施預防與干預后，好轉出院，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。因為這種疾病較少，相關研究欠缺，目前國內(nèi)關于急性B淋巴細胞白血病采取嵌合抗原受體T細胞后所致細胞因子釋放綜合征相關研究十分缺乏，還有待進一步探索?？傊逗峡乖荏wT細胞治療急性B淋巴細胞白血病有較好的效果，加強相關技術研究，做好護理干預，可避免長期住院或并發(fā)癥發(fā)生，值得深入探討。