林月青 林映欣 莊 晨 朱 立

肱骨外上髁炎是骨科、康復科及針灸科的一種常見的肘關節(jié)疾病。據(jù)國外報道，普通人群網球肘發(fā)病率為1%～3%，重體力勞動者7%，網球運動員高達35%～50%[1]。該病常見于運動愛好者，單一活動手腕部勞作者。患者常以肘關節(jié)疼痛，活動受限就診，影響日常生活能力，如不能持物、擰毛巾、抱小孩，甚者連棉被拉不動，嚴重影響患者生活質量。網球肘臨床常以保守治療為主，常用的治療方法有體外發(fā)散式沖擊波治療、超聲波治療、針灸治療、封閉治療、口服止痛藥和推拿手法治療、康復訓練等，治療方法眾多，雖能一定程度上緩解疼痛，但易復發(fā)。臨床中筆者采用針刺激痛點結合筋膜松解治療網球肘，療效尚滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月1日—2019年1月31日漳州市中醫(yī)院骨傷康復門診診治的網球肘患者19例，其中男10例，女9例。最大年齡68歲，最小年齡28歲，平均年齡(48.5± 10.7)歲；病程最長6個月，最短0.5個月，平均(2.5±1.5)個月。

1.2 診斷標準①有前臂伸肌的慢性牽拉損傷史；②肘外側痛，可波及肘兩側或前臂；③肘外側壓痛，以肱骨外上髁壓痛最為明顯，前臂伸肌群緊張試驗陽性，伸肌群抗阻力試驗陽性；④肘關節(jié)活動正常，肘部X線片顯示骨質無異常[2]。

1.3 納入標準①符合診斷標準；②患者知情同意，自愿參加本研究。

1.4 排除標準①不能排除其他疾病的影響，如頸椎病; ②精神障礙等不能配合者; ③依從性差的患者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法取穴：患側肩胛骨背面三角肌后緣附近尋找壓痛點最明顯的激痛點1個，前臂伸肌腱尋找壓痛點明顯的激痛點2個，一般為條索或結節(jié)。針具：新杏林牌0.25 mm×40 mm 一次性毫針。 操作：①針刺治療：患者取健側臥位，露出患側肩關節(jié)，在肩胛骨背面三角肌后緣，觸摸到激痛點后，一般在三角肌與肩胛岡交界處，常規(guī)消毒, 將激痛點固定在兩手指之間，毫針垂直刺其中的激痛點并快速提插，引起局部肌肉抽動2～3次，直接出針，不留針。接著仰臥位，露出肘關節(jié)，前臂旋前并微屈肘，選取前臂伸肌腱最痛的激痛點2個，操作同前。②筋膜松解：仰臥位，患肢自然放于體側，肘伸直，前臂旋前，操作者用雙手采用捏皮手法(類似中醫(yī)推拿手法捏脊)，同時囑患者做腕關節(jié)緩慢屈伸活動，操作者從肱骨外上髁上方沿著橈側腕伸肌向下捏至腕關節(jié)處為1次，重復5次。每次治療均為針刺后進行手法筋膜松解，隔天治療1次，5次為一個療程。治療方案實施及評估均為第一作者。

1.5.2 觀察指標于治療前、療程結束、療程結束3個月評價：①疼痛變化程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，此法是評價患者主觀痛感的最常用量表。0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛，讓患者根據(jù)自己的疼痛感覺評分。②Mills征：囑患者肘伸直，握拳、屈腕，前臂旋前，發(fā)生肘外側疼痛為陽性。不痛為陰性。

1.5.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件進行計算,其中Mills氏征陽性率經卡方檢驗，治療前后VAS評分采用配對t檢驗，療程結束后，3個月后回訪VAS評分采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后疼痛VAS評分比較治療前，患者疼痛VAS評分為(6.58±1.07)分，療程結束后VAS評分為(2.21±1.72)分，3個月后回訪VAS評分為(1.37±1.74)分。治療前、療程結束后比較，經t檢驗，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。療程結束后、3個月后回訪比較，經秩和檢驗，具有顯著性差異(P<0.05)。

2.2 治療前后Mills征陽性率比較治療前、療程結束后比較，經卡方檢驗，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。療程結束后、3個月后回訪比較，經卡方檢驗，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后Mills征情況比較 (例)

3 討論

肱骨外上髁炎傳統(tǒng)認為由于前臂伸肌總鍵在肱骨外上髁處的附著點勞損造成撕裂和出血后的臨床癥狀。病理基礎為肌腱組織退行性改變。研究發(fā)現(xiàn)[3]，病變的肌腱組織是由扭曲變形的纖維組織、無功能的增生血管構成，缺乏炎癥反應常見的淋巴細胞與中性粒細胞。病變發(fā)生在橈側腕短伸肌(100%)，橈側腕長伸肌、伸指總肌(35%)。筆者過去治療主要是在肱骨外上髁局部進行藥物注射、針刺圍刺、口服非甾體類消炎藥、沖擊波治療等治療方法，癥狀上有一些緩解，但難痊愈，并及易反復，究其原因主要是對該病認識的局限。肱骨外上髁炎治療應立足于上肢整體功能觀。

軟組織外科學認為[4]：肱骨外上髁炎可分原發(fā)和繼發(fā)，原發(fā)與肱骨外上髁、橈骨環(huán)韌帶與肱骨外緣的軟組織損傷相關，繼發(fā)與肩胛骨背面三肌附著點密切相關。即原發(fā)的肩部軟組織受損可傳導至肘部，引起肘部疼痛。宣老從軟組織外科的長期實踐中提出了肱骨外上髁炎與肩胛背面三肌的密切相關。另外解剖列車的淺背手臂線[5]：起始于斜方肌，連接三角肌纖維，匯集到三角肌結節(jié)，通過肱肌，往下到肱骨外上髁的下端附著點，直接延續(xù)到伸肌共同肌腱上，拉起許多位在橈骨-尺骨-骨膜復合體背側的縱向肌肉，穿過背側支持帶底下到腕骨和手指。解剖列車認為肌筋膜路線是互相連接的纖維組織，提供力的傳導，所以不管是原發(fā)或繼發(fā)肱骨外上髁炎，應不只是一個局部的病灶點，由于力量的傳導，會出現(xiàn)筋膜鏈上多處病灶點，故從整體出發(fā)認識肱骨外上髁炎，以筋膜線理論指導治療該病，從筋膜線上尋找激痛點，并松解筋膜。達到調整生物力學。另外“激痛點”與中醫(yī)“阿是穴”有不謀而合。唐代孫思邈《備急千金要方》提到阿是穴為病痛之處，是灸或刺均有效之處，而激痛點，是在骨骼肌中采用觸診的方法，用指腹感受，尋找緊張度高，且敏感度高的壓痛點，一般可觸及條索感，按壓可能引起牽涉痛，一般在肌腹中。激痛點按壓能緩解疼痛。故現(xiàn)代醫(yī)學的“激痛點”特征與中醫(yī)“阿是穴”類似。而“阿是穴”是在整體觀指導下的產物，有研究[6]表明針刺激痛點，有效改善網球肘的臨床癥狀。

從本觀察結果可知，針刺激痛點結合筋膜松解能有效減輕網球肘疼痛，降低Mills征陽性率，并且在療程結束3個月后，病情未出現(xiàn)反復征象。故從整體觀出發(fā)，針刺激痛點結合筋膜松解在肱骨外上髁炎防治上具有積極的意義，并且該理念值得推廣應用在其他肌肉骨骼系統(tǒng)疾病上。