班正濤，李少榮，劉汝專，魏紀(jì)湖，王智群，張 磊，施明華，李志鴻，梅鵬飛

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.內(nèi)蒙古磴口縣李少榮診所，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015200；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

腰椎后路椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是用來治療各類腰椎退行性疾病常用手術(shù)方法之一［1］。PLIF 圍手術(shù)期出血量大，易導(dǎo)致術(shù)后失血性貧血、切口不愈合、重要臟器灌注不足等并發(fā)癥［2］。圍手術(shù)期的失血量既包含肉眼可見的失血，也包括肉眼不可見的失血，即隱性失血。PLIF 術(shù)后隱性失血大，占總失血量的40%以上［3］，當(dāng)前對(duì)于PLIF 術(shù)后隱性失血并無特異性的預(yù)防治療措施［4］。因此，探討中醫(yī)藥治療術(shù)后隱性失血的方法具有重要意義。本研究應(yīng)用益血生膏方干預(yù)PLIF 術(shù)后隱性失血取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入病例為2019 年1 月至2020 年1月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨脊柱外科病區(qū)行PLIF 手術(shù)的腰椎椎管狹窄住院患者，共60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各30例。治療組男14例，女16例，年齡41～80（61.4±8.88）歲；體重45～83（60.9±9.96）kg；身 高141～173（158.6±8.04）cm；BMI 值18.97～30.82（24.11±2.77）；手術(shù)節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段19 例，雙節(jié)段11 例。對(duì)照組男16 例，女14 例；年齡31～83（58.3±11.13）歲；體 重44～80（63.63±8.34）kg；身高150～170（160.13±6.36）cm；BMI 值18.69～32.89（24.89±3.61）；手術(shù)節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段18 例，雙節(jié)段12 例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南——骨科分冊(cè)》［5］制定的關(guān)于腰椎椎管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰背痛伴間歇性跛行，行走站立時(shí)加重，前傾坐位、蹲位時(shí)減輕；②腰部過伸試驗(yàn)陽性；③脊柱后伸受限，過伸時(shí)可出現(xiàn)下肢癥狀，下肢可有運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失；④X 線提示腰椎弧度改變，關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體滑脫等；CT 顯示側(cè)隱窩的變化和神經(jīng)根受壓變形或移位；MRI 顯示蛛網(wǎng)膜下腔受壓。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］中關(guān)于血虛（氣血虧虛證）的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：面色淡白或萎黃，頭暈眼花，心悸。次癥：失眠，手足麻木，月經(jīng)延期，量少色淡或閉經(jīng)。舌脈：脈細(xì)，舌淡。滿足主癥2項(xiàng)、次癥2項(xiàng)者即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入院診斷符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后第1天符合中醫(yī)血虛?。庋澨撟C）診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)；②腰椎疾病經(jīng)臥床等嚴(yán)格保守治療無效并且進(jìn)行后路腰椎單節(jié)段或者雙節(jié)段腰椎椎弓根內(nèi)固定+全椎板切除減壓術(shù)+椎間隙植骨融合cage 植入術(shù)；③同意參加研究并簽署知情同意書；④術(shù)前凝血功能和血常規(guī)結(jié)果均無異常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有凝血功能障礙，或伴有其他血液系統(tǒng)疾??；②術(shù)中、術(shù)后發(fā)生腦脊液漏；③術(shù)后5 天來月經(jīng)的女性患者；④近1個(gè)月內(nèi)或正在服用抗凝藥物；⑤合并活動(dòng)性感染；⑥合并腫瘤、結(jié)核感染。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①因故未能完成整個(gè)治療方案過程；②治療期間，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或者并發(fā)癥者；③患者在研究過程中自行接受了其他可能影響研究結(jié)果的治療。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 術(shù)后給予預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液等常規(guī)治療，必要時(shí)予膠體溶液如羥乙基淀粉維持血容量，術(shù)后視患者血紅蛋白量來決定是否輸血，當(dāng)血紅蛋白＜70 g/L，考慮異體輸血［7］。具體用藥：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，加入100 ml 生理鹽水中靜脈滴注，每日2 次，一般于術(shù)后3 天停用。甲鈷胺注射液，每支500μg，靜脈注射，每日1次。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予益血生膏方口服治療。在術(shù)后8 h 配合益血生膏方口服，方藥組成：黨參12 g，西洋參10 g，山藥20 g，白術(shù)10 g，白扁豆20 g，炙甘草6 g，茯苓30 g，木香6 g，砂仁6 g，麥冬12 g，枸杞子10 g，女貞子10 g。每4劑藥中加入40 g麥芽糖調(diào)制，由廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院制劑室熬制成膏。用法：每天25 ml，分早晚2次服，早晚各12.5ml溫水沖服。

兩組療程為14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者PLIF 術(shù)后第1、3、7、14 天的血紅蛋白（Hb）水平、紅細(xì)胞壓積（HCT）值、總失血量、顯性失血量和術(shù)后隱性失血量。失血量相關(guān)計(jì)算公式或方法：①隱性失血量=總失血量-顯性失血量［8］；②顯性失血量：術(shù)中失血量+術(shù)后引流量；③術(shù)中失血量：將術(shù)中的血紗布放在容器中用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，擰干后吸盡容器內(nèi)清洗血紗布的血水。計(jì)算方法：吸引瓶內(nèi)的液體總量減去術(shù)中沖洗創(chuàng)口使用的生理鹽水總量，得到術(shù)中失血量；④術(shù)前血容量=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3［9］，其中常數(shù)項(xiàng)：男性患者k1 = 0.366 9，k2=0.032 19，k3 = 0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3；⑤總失血量［10］=術(shù)前血容量×（術(shù)前HCT-術(shù)后HCT）/平均HCT，術(shù)后HCT值取治療期間所測(cè)最低值。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料滿足方差齊性和正態(tài)分布時(shí)，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料用卡方χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié) 果

4.1 兩組治療前后Hb 水平比較 兩組PLIF 術(shù)后Hb水平均較術(shù)前下降，組間比較，Hb 水平術(shù)后第3、7、14天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

4.2 兩組治療前后HCT 值比較 兩組PLIF 術(shù)后HCT值較術(shù)前均下降。組間比較，HCT值術(shù)后第3、7、14天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

4.3 兩組顯性失血量、隱性失血量比較 兩組顯性失血量、隱性失血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組治療前后Hb水平比較 （g/L，）

表1 兩組治療前后Hb水平比較 （g/L，）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，①P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 30 30術(shù)前135.03±14.91 134.57±11.11術(shù)后第1天121.00±14.02 118.01±15.30術(shù)后第3天110.47±11.43①103.83±12.16術(shù)后第7天111.87±10.65①103.17±11.85術(shù)后第14天114.23±13.26①106.00±11.19

表2 兩組治療前后HCT值比較 （%，）

表2 兩組治療前后HCT值比較 （%，）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，①P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 30 30術(shù)前40.74±3.85 40.22±2.79術(shù)后第1天36.17±4.38 34.90±4.55術(shù)后第3天33.50±3.05①30.92±3.74術(shù)后第7天34.03±2.99①30.92±3.47術(shù)后第14天35.41±3.59①32.34±3.46

表3 兩組顯性失血量、隱性失血量比較（ml，）

表3 兩組顯性失血量、隱性失血量比較（ml，）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 30 30顯性失血量428.00±177.75①535.00±218.41隱性失血量405.66±234.04①625.35±318.71

5 討 論

臨床上，實(shí)施PLIF 的患者多為高齡患者，自我恢復(fù)及調(diào)節(jié)能力相對(duì)較差，身體機(jī)能、骨髓造血功能、體內(nèi)儲(chǔ)存紅細(xì)胞能力、代償能力較差，故出血后恢復(fù)能力也較低，恢復(fù)速度較慢［11］。另外，椎體融合術(shù)須咬除部分椎板及小關(guān)節(jié)，徹底刮除軟骨終板，造成較大的松質(zhì)骨面暴露，易引起局部出血增多［12］。同時(shí)，內(nèi)固定系統(tǒng)的存在為隱性失血提供了潛在腔隙,血液外滲在組織間隙或積留于手術(shù)部位［13］，以及由溶血作用引起的血紅蛋白丟失等［14］，上述原因都會(huì)增加患者術(shù)后的隱性失血。目前，對(duì)于隱性失血的治療，有研究報(bào)道靜脈使用或者切口浸泡氨甲環(huán)酸可減少PLIF 術(shù)后隱性失血量，并且不會(huì)引起血栓栓塞等圍手術(shù)期并發(fā)癥［15］。

從中醫(yī)角度來看，PLIF 術(shù)后出現(xiàn)血虛?。庋澨撟C）較為常見。手術(shù)對(duì)于患者而言是一次嚴(yán)重?fù)p傷。明代薛己《正體類要》指出：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！盤LIF 術(shù)后，臟腑不和，氣血虧虛，脾氣健旺，則脾氣化生血液的能力增強(qiáng)［16-17］，同時(shí)固攝作用亦強(qiáng)，故能統(tǒng)攝血液循脈運(yùn)行而不逸出脈外，減少血液外滲，使隱性失血為無源之水，無根之木。胃主受納、腐熟水谷，脾胃為血液生化之源，臨床治療氣血虧虛證，首先需培補(bǔ)后天之本脾胃，促進(jìn)血液化生。

本研究所用中藥膏方“益血生”為四君子湯加味而成，為廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱外科臨床經(jīng)驗(yàn)方，具有健脾益胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血的作用。方中以黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)益脾胃之氣，氣為血之帥，補(bǔ)氣可促進(jìn)血液化生、控制血液在脈中正常循行而不逸出脈外，共為君藥。西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰；白扁豆健脾化濕；麥冬養(yǎng)陰生津以滋津液。山藥補(bǔ)脾益陰，滋腎固精；枸杞子補(bǔ)肝腎，益精血；女貞子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝。《素問·痿論》曰“腎主骨生髓”，腎在體合骨，生髓；腎為先天之本，補(bǔ)先天以滋養(yǎng)后天，共為臣藥。脾胃為后天之本，外傷患者，納食減少，且方中多用補(bǔ)養(yǎng)之品，須防其滋膩礙胃，阻滯氣機(jī)，加木香、砂仁理氣安胃、芳香醒脾，使其補(bǔ)而不滯，共為佐藥。炙甘草補(bǔ)益脾氣，并調(diào)和諸藥，用為佐使。諸藥相合，補(bǔ)脾胃，助運(yùn)化，補(bǔ)肝腎，益精血，壯筋骨，從而起到健脾益胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血攝血的作用?，F(xiàn)代研究也表明，白術(shù)、木香［18-19］等藥可保護(hù)胃黏膜，防止手術(shù)引起的胃部應(yīng)激性潰瘍，還可固護(hù)后天之本，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸道營養(yǎng)物質(zhì)吸收，起到健脾益胃的作用，使其補(bǔ)而不滯，生化有源，益氣以攝血。許多臨床研究［20-21］也表明，補(bǔ)脾益氣方劑可通過發(fā)揮補(bǔ)氣攝血的功能而使機(jī)體出血量減少；枸杞子、西洋參［22-23］等藥可增強(qiáng)機(jī)體造血能力，促進(jìn)機(jī)體造血，補(bǔ)氣以養(yǎng)血，從而起到減少隱性失血、提升血紅蛋白的作用。另外，女貞子、茯苓［24-25］等藥還可以通過增強(qiáng)體內(nèi)免疫細(xì)胞功能，從而提升患者免疫力、抗菌能力，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，益血生膏方可減少PLIF術(shù)后患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的下降速度，并減少隱性失血量，療效優(yōu)于單純西藥治療，且膏方攜帶服用方便，患者依從性較好，值得臨床推廣。