孫 強(qiáng)，杜 丹，李 峰，伍 亮

（四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端骨關(guān)節(jié)面3 cm 以內(nèi)的骨折，是臨床骨科最常見的骨折類型，尤其以骨質(zhì)疏松的高齡患者多見。其發(fā)病率約占急診骨折患者的17%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%［1］，隨著人口老齡化，其患病率逐年增加。本病按照骨折畸形程度可以分為Colles 骨折和Simth 骨折。本病臨床表現(xiàn)為腕部及前臂下段劇烈腫痛、活動(dòng)受限，腕關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)頻率最高的關(guān)節(jié)之一，對功能恢復(fù)的要求高，若失治或誤治可致腕關(guān)節(jié)畸形愈合、功能受損、關(guān)節(jié)僵硬、慢性疼痛、加劇骨質(zhì)疏松。高齡老年人無論在患病率、病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等方面都不同于其他人群，具有一定的特殊性。目前臨床上針對高齡骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究報(bào)道較少，本文比較鄭氏正骨夾板固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療高齡骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2017 年7 月至2019 年7 月就診于四川省骨科醫(yī)院急診科和老年骨科的病例共56例，左側(cè)17 例，右側(cè)39 例，均為新鮮閉合性損傷。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：正骨夾板固定組28 例，男10例，女18 例；年齡71～87（75.4±4.37）歲；Colles 骨折20例，Simth 骨折8 例；骨折AO 分型：A3 型1 例，B2 型3例，B3 型4 例，C1 型10 例，C2 型7 例，C3 型3 例。切開復(fù)位內(nèi)固定組28 例，男12 例，女16 例，年齡70～88（76.8±3.52）歲；Colles 骨折21 例，Simth 骨折7 例；骨折AO 分型：A3 型1 例，B2 型2 例，B3 型4 例，C1 型12 例，C2型5例，C3型4例。隨訪時(shí)間為6～8個(gè)月，中位數(shù)為6.8 個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所以入組病例簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①具有橈骨遠(yuǎn)端骨折（單側(cè)）的臨床癥狀，符合《現(xiàn)代骨科疾病診斷與治療》［2］中橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合橈骨遠(yuǎn)端骨折AO 分型標(biāo)準(zhǔn)；③雙能X 線骨密度儀（美國GE 公司）篩選提示骨質(zhì)疏松癥者；④年齡在70 歲以上者（含70 歲）；⑤骨折受傷時(shí)間＜14天，且為低能量導(dǎo)致的初次骨折，不合并頭顱損傷、肝脾等內(nèi)臟損傷患者；⑥自愿作為受試對象，符合標(biāo)準(zhǔn)后簽署知情同意書者。

1.3 排除和剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡70 歲以下者（不含70 歲）；③雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折者，且為嚴(yán)重暴力導(dǎo)致的骨折；④患處伴有嚴(yán)重皮膚疾病者；⑤合并骨腫瘤或骨結(jié)核，病理性骨折；⑥合并精神病或老年癡呆者；⑦試驗(yàn)期間死亡者和出現(xiàn)不良事件者；⑧因其他不可抗拒的非治療因素而終止治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 正骨夾板固定組 ①手法整復(fù)前準(zhǔn)備和體位：整復(fù)前仔細(xì)閱片，明確骨折分型、移位程度，同時(shí)備好軟壓墊、夾板、鋼托和繃帶?；颊哌x取平臥位，指引其傷肢外展并微屈肘，前臂旋前、掌心向下。

②鄭氏正骨手法步驟（按照字母順序依次進(jìn)行）：A.牽引法：助手一用雙手環(huán)握患者肘部，助手二雙手環(huán)握患者手部，實(shí)施對抗性牽引糾正重疊移位，時(shí)間30 s。B.拔伸法：術(shù)者順勢拔伸斷端，維持穩(wěn)定骨位，時(shí)間10 s。C.震抖法：術(shù)者捏持住腕部，持續(xù)牽引下進(jìn)行小頻率抖動(dòng)，放松肌肉，時(shí)間10 s。D.折擠法：術(shù)者握緊患者手掌，兩拇指置于手掌背側(cè)的骨折遠(yuǎn)折端，余四肢環(huán)抱患者腕掌部并緊扣其大小魚際處，拇指觸摸并對向折頂擠壓，時(shí)間15～30 s。對于Colles 骨折患者，應(yīng)向掌側(cè)折頂擠壓掌屈（恢復(fù)掌傾角），對于Smith骨折的患者，應(yīng)向背側(cè)折頂擠壓背伸。E.推壓法：術(shù)者雙手拇指位于橈骨遠(yuǎn)端，其余四指環(huán)抱腕部作用于尺骨遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端助手尺偏手部，恢復(fù)尺偏角，時(shí)間10 s。感受觸摸骨折斷端臺(tái)階感消失，完成復(fù)位。

③固定：根據(jù)骨折移位情況，在骨折處適當(dāng)放置棉墊，然后用夾板、中立板及鋼托外固定（不超關(guān)節(jié)）懸吊制動(dòng)。固定后觀察患者末梢血運(yùn)，再次拍片了解骨折復(fù)位情況。定期嚴(yán)密觀察，每日調(diào)整外固定位置和松緊度，并指引患者進(jìn)行肩肘手功能鍛煉。同時(shí)，每周射X線片復(fù)查，維持6～8周后拆外固定。

1.4.2 切開復(fù)位內(nèi)固定組 ①麻醉及體位：予全身麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者選取仰臥位，傷肢外展旋后位。

②手術(shù)方法：常規(guī)應(yīng)用止血帶，嚴(yán)格消毒鋪巾。根據(jù)骨折的類型和主要骨折塊位于掌側(cè)或背側(cè)，選擇掌側(cè)入路或背側(cè)入路。掌側(cè)入路從橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)向深層顯露，將腕屈肌、拇長屈肌和正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，橈動(dòng)脈及連同軟組織牽向橈側(cè)，顯露深層的旋前方肌后，沿旋前方肌橈側(cè)切斷部分肌纖維，顯露骨折斷端和關(guān)節(jié)面。在直視下手法復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，使用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定骨折塊，透視滿意，關(guān)閉傷口；背側(cè)入路選擇背側(cè)“L”型切口，近端始于橈骨莖突以上5～7 cm，遠(yuǎn)端到達(dá)腕關(guān)節(jié)背側(cè)，將拇長伸肌牽向橈側(cè)，切開伸肌支持帶，顯露骨折斷端和關(guān)節(jié)面，充分探查掌側(cè)碎骨塊，復(fù)位后采用鎖定鋼板固定。術(shù)中應(yīng)用C 臂機(jī)透視確定骨折橈骨長度、關(guān)節(jié)面、掌傾角、尺偏角恢復(fù)滿意后，逐層關(guān)閉切口。傷肢鋼托外固定懸吊制動(dòng)。

③術(shù)后處理：術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)測、持續(xù)低流量氧氣吸入、持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)用鋼托外固定前臂三角巾懸吊，術(shù)后第2 天開始進(jìn)行手指及掌指關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，逐日增加動(dòng)作幅度及強(qiáng)度；術(shù)后3周祛除外固定，做手握拳屈腕肌靜立收縮練習(xí)；術(shù)后4 周增加屈指、對指、對掌的抗阻力練習(xí)并逐漸加大腕部的屈、伸主動(dòng)練習(xí)力度和腕屈曲抗阻練習(xí)，增加前臂旋前、旋后練習(xí)。

1.5 觀察指標(biāo) ①VAS（視覺模擬評分法）評分：以VAS 評估患者治療前、后及治療后3 個(gè)月疼痛情況，評分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度越高。②腕關(guān)節(jié)Cooney 功能評分［3］：評估患者治療3 個(gè)月后功能恢復(fù)情況，其包括疼痛（25 分）、功能（25 分）、背伸/掌屈活動(dòng)度（25 分）、握力（與健側(cè)對比）（25 分）四個(gè)方面，滿分100 分。優(yōu)：≥90 分，良：80～89 分，可：65～79 分，差：＜65 分。③傷肢手部腫脹消退時(shí)間和骨折臨床愈合時(shí)間。④骨密度測定：治療前、治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月采用雙能X線骨密度儀檢測骨密度，T值=（測定值-同性別同種族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前、治療后及治療后3個(gè)月VAS 評分比較 兩組治療后VAS 評分較治療前均明顯降低（P＜0.05），治療后和治療后3 個(gè)月，切開復(fù)位內(nèi)固定組較正骨夾板固定組對傷肢疼痛緩解更明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前、治療后及治療后3個(gè)月VAS評分比較 （分，）

表1 兩組治療前、治療后及治療后3個(gè)月VAS評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療后比較，②P＜0.05；與切開復(fù)位內(nèi)固定組同時(shí)間點(diǎn)比較，③P＜0.05

組 別正骨夾板固定組切開復(fù)位內(nèi)固定組n 治療前治療后治療后3個(gè)月28 8.41±1.26 4.77±1.52①③2.01±0.98②③28 8.56±1.32 2.56±1.14①1.78±0.47②

2.2 兩組治療后3 個(gè)月腕關(guān)節(jié)Cooney 功能評分比較 治療后3 個(gè)月，切開復(fù)位內(nèi)固定組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于正骨夾板固定組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)Cooney功能評分比較 （例）

2.3 兩組手部腫脹消退時(shí)間和骨折臨床愈合時(shí)間比較 切開復(fù)位內(nèi)固定組在手部腫脹消退及骨折臨床愈合時(shí)間方面均短于正骨夾板固定組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手部腫脹消退時(shí)間和骨折臨床愈合時(shí)間比較 （d，）

表3 兩組手部腫脹消退時(shí)間和骨折臨床愈合時(shí)間比較 （d，）

注：與正骨夾板固定組比較，①P＜0.05

組 別正骨夾板固定組切開復(fù)位內(nèi)固定組n 手部腫脹消退時(shí)間骨折臨床愈合時(shí)間28 10.17±2.14 70.47±7.26 28 5.26±1.83①56.88±5.61①

2.4 兩組治療前與治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月骨密度比較 治療后3 個(gè)月和6 個(gè)月切開復(fù)位內(nèi)固定組的骨密度均較治療前顯著升高（P＜0.05），正骨夾板固定組治療后3 個(gè)月骨密度較治療前降低（P＜0.05）；切開復(fù)位內(nèi)固定組的骨密度總體改善均優(yōu)于正骨夾板固定組。見表4。

表4 兩組治療前與治療后3個(gè)月、6個(gè)月骨密度比較 （g/cm2，）

表4 兩組治療前與治療后3個(gè)月、6個(gè)月骨密度比較 （g/cm2，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療后3 個(gè)月比較，②P＜0.05；與切開復(fù)位內(nèi)固定組同時(shí)間點(diǎn)比較，③P＜0.05

骨密度值0.71±0.04 0.69±0.04①③0.76±0.03①②③0.69±0.04 0.79±0.03①0.83±0.04①②組 別n正骨夾板固定組28切開復(fù)位內(nèi)固定組28時(shí)間點(diǎn)治療前治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月治療前治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 正骨夾板固定組出現(xiàn)畸形愈合3 例，兩組各出現(xiàn)1 例延遲愈合或不愈合，均未發(fā)生橈神經(jīng)損傷及皮膚壓瘡等并發(fā)癥。

3 典型病例

病例1患者，女，75歲，因“右腕部傷痛伴功能喪失6 h”入院，復(fù)位前完善腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，診斷為“右橈骨遠(yuǎn)端骨折（AO 分型∶C2 型）”。急診行鄭氏正骨手法整復(fù)結(jié)合夾板、中立板外固定，術(shù)后指導(dǎo)患者手部握拳等功能鍛煉以利于傷肢消腫，定期每周1 次調(diào)整外固定松緊度。末次隨訪時(shí)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片見骨折線消失，骨折愈合良好，傷側(cè)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，腕關(guān)節(jié)Cooney功能評分優(yōu)（見圖1-4）。

圖1 復(fù)位前X線片顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折（AO分型∶C2型）

圖2 行鄭氏正骨手法復(fù)位后X線片顯示骨位對位對線好，外固定在位穩(wěn)妥

圖3 末次隨訪X線片顯示骨折線消失，骨折愈合良好

圖4 末次隨訪傷側(cè)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意

病例2患者，女，76歲，以“左腕部傷痛伴功能喪失4 h”為主訴入院，入院后完善腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，診斷為“左橈骨遠(yuǎn)端骨折（AO 分型∶C3 型）”。在全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后予預(yù)防感染、止痛、對癥等治療。術(shù)后第2 天開始進(jìn)行手指及掌指關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，逐日增加動(dòng)作幅度及強(qiáng)度；術(shù)后3周去除外固定，做手握拳屈腕肌靜立收縮練習(xí)；術(shù)后4周增加屈指、對指、對掌的抗阻力練習(xí)并逐漸加大腕部的屈、伸主動(dòng)練習(xí)力度和腕屈曲抗阻練習(xí)，增加前臂旋前、旋后練習(xí)。末次隨訪時(shí)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示骨折線消失，骨折愈合良好，傷側(cè)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，腕關(guān)節(jié)Cooney功能評分優(yōu)（見圖5-8）。

圖5 復(fù)位前X線片顯示左橈骨遠(yuǎn)端骨折（AO分型∶C3型）

圖6 行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后X線片顯示骨位對位對線好，內(nèi)固定位置良好

圖7 內(nèi)固定取出術(shù)前X線片顯示骨折線消失，內(nèi)固定位置良好

圖8 末次隨訪X線片顯示內(nèi)固定取出完全，骨折已愈合

4 討 論

高齡橈骨遠(yuǎn)端骨折約占骨質(zhì)疏松骨折的26.3%，僅次于脊柱和髖部骨折［4］。特別是高齡女性，絕經(jīng)后骨密度大幅度降低［5-8］，全身骨量明顯降低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏、骨脆性和致傷可能性增加，低能量的外傷極易導(dǎo)致骨折發(fā)生。其中橈骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)厚度與髖部及腰椎骨密度正相關(guān)，橈骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)變薄與骨質(zhì)疏松相關(guān)［9］。高齡患者相對于青壯年人群，具有以下特點(diǎn)：①特殊性：由于疾病發(fā)生于衰老的機(jī)體內(nèi)，故無論在患病率、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等方面高齡患者都不同于其他人群。②脆弱性：衰老隨年齡增長而逐漸加重，高齡患者的衰老程度重，表現(xiàn)為各組織器官嚴(yán)重退變，機(jī)體儲(chǔ)備功能明顯降低，易受病理及藥物等因素影響，使之對骨折的易感性增加。③高風(fēng)險(xiǎn)性：高齡患者對藥物、手術(shù)的耐受性降低，治療風(fēng)險(xiǎn)大，病情變化快，合并基礎(chǔ)疾病多，死亡率高。

骨折疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折特點(diǎn)是：多為壓縮性骨折和粉碎性骨折，骨折線常波及關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷；也可波及干骺端，多呈粉碎性或爆裂性，骨折區(qū)域常存在嚴(yán)重的骨缺損、骨丟失、橈骨高度丟失、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)和（或）伴隨腕關(guān)節(jié)脫位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方案國內(nèi)外文獻(xiàn)有諸多報(bào)道，有手法整復(fù)夾板外固定［10］、石膏外固定［11］、鋼板螺釘內(nèi)固定［12-13］、克氏針內(nèi)固定［14］、外固定支架［15］等治療方式。治療高齡骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折行業(yè)共識(shí)有：必須恢復(fù)并維持橈骨高度（橈骨莖突較尺骨莖突長約12 mm）、穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)、恢復(fù)掌傾角10°～15°和尺偏角20°～25°、關(guān)節(jié)面平整［16-17］，同時(shí)早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能康復(fù)訓(xùn)練，避免加重骨質(zhì)疏松。且需要考慮患者年齡、骨折碎裂移位程度、骨折分型、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)麻醉耐受程度、老年人接受度和治療費(fèi)用等因素。

鄭氏正骨手法運(yùn)用四川省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)鄭氏傷科的經(jīng)典手法，按照牽引法、拔伸法、震抖法、折擠法和推壓法順序正骨。牽引法、拔伸法可有效恢復(fù)橈骨高度，糾正重疊或崁插移位。震抖法和折擠法利用杠桿原理，能有效恢復(fù)掌傾角。文獻(xiàn)報(bào)道，掌傾角是影響腕關(guān)節(jié)恢復(fù)的重要因素，若角度丟失，則會(huì)致背側(cè)成角畸形［18］，后期影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，降低伸指肌腱力臂，使腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)，加速關(guān)節(jié)退變發(fā)生［19-20］。推壓法通過推擠按壓橈骨遠(yuǎn)端，恢復(fù)尺偏角，進(jìn)一步鞏固橈骨高度，防止后期橈骨短縮。手法整復(fù)后運(yùn)用夾板穩(wěn)定骨位并利用其微動(dòng)原理刺激骨痂生長，夾板下方運(yùn)用手握中立板防止旋轉(zhuǎn)、梯形壓墊抬高腕部維持腕關(guān)節(jié)尺偏位，避免因橈骨短縮增加手舟骨、月骨應(yīng)力，影響腕關(guān)節(jié)功能。非手術(shù)治療具有無創(chuàng)、患者接受度高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。筆者認(rèn)為，高齡患者若存在心血管、消化道、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，麻醉、手術(shù)及術(shù)后傷口愈合風(fēng)險(xiǎn)高，優(yōu)先選擇非手術(shù)療法。但臨床觀察到后期因夾板束縛，導(dǎo)致傷肢微循環(huán)障礙，腫脹消退較慢；橈骨高度丟失，下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致腕部畸形愈合，加速關(guān)節(jié)退變；長期外固定制動(dòng)，后期易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬，加重骨量丟失、成骨細(xì)胞受到抑制、破骨細(xì)胞活躍、骨鈣丟失，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松。

切開復(fù)位內(nèi)固定因在術(shù)中直視下復(fù)位，能更好恢復(fù)橈骨正常骨位、下尺橈關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系和關(guān)節(jié)面完整性，結(jié)合鎖定鋼板和螺釘，避免了因螺釘松動(dòng)導(dǎo)致的固定力失效，減少了骨質(zhì)斷端移位、骨位丟失發(fā)生率。有研究表明，骨折內(nèi)固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)功能不良與年齡≥65歲、骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、掌傾角掌傾＜10°、橈骨短縮≥5 mm、不規(guī)律功能鍛煉密切相關(guān)［22］。因此，術(shù)后傷肢應(yīng)盡早行功能康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)消腫，加快肌肉恢復(fù)正常肌力，從而可避免廢用性骨質(zhì)疏松發(fā)生。筆者認(rèn)為，術(shù)中復(fù)位順序應(yīng)為恢復(fù)橈骨正常高度、下尺橈關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系、關(guān)節(jié)面平整、尺偏角及掌傾角。

綜上所述，切開復(fù)位內(nèi)固定治療高齡骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折有利于早期促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)，避免減少骨量丟失，有關(guān)切開復(fù)位內(nèi)固定組病例的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥發(fā)生率還有待長期跟蹤隨訪。