孫 強，杜 丹，李 峰，伍 亮

（四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041）

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端骨關(guān)節(jié)面3 cm 以內(nèi)的骨折，是臨床骨科最常見的骨折類型，尤其以骨質(zhì)疏松的高齡患者多見。其發(fā)病率約占急診骨折患者的17%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠端骨折的25%［1］，隨著人口老齡化，其患病率逐年增加。本病按照骨折畸形程度可以分為Colles 骨折和Simth 骨折。本病臨床表現(xiàn)為腕部及前臂下段劇烈腫痛、活動受限，腕關(guān)節(jié)是全身活動頻率最高的關(guān)節(jié)之一，對功能恢復(fù)的要求高，若失治或誤治可致腕關(guān)節(jié)畸形愈合、功能受損、關(guān)節(jié)僵硬、慢性疼痛、加劇骨質(zhì)疏松。高齡老年人無論在患病率、病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等方面都不同于其他人群，具有一定的特殊性。目前臨床上針對高齡骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折的研究報道較少，本文比較鄭氏正骨夾板固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療高齡骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2017 年7 月至2019 年7 月就診于四川省骨科醫(yī)院急診科和老年骨科的病例共56例，左側(cè)17 例，右側(cè)39 例，均為新鮮閉合性損傷。按照隨機數(shù)字表法分為兩組：正骨夾板固定組28 例，男10例，女18 例；年齡71～87（75.4±4.37）歲；Colles 骨折20例，Simth 骨折8 例；骨折AO 分型：A3 型1 例，B2 型3例，B3 型4 例，C1 型10 例，C2 型7 例，C3 型3 例。切開復(fù)位內(nèi)固定組28 例，男12 例，女16 例，年齡70～88（76.8±3.52）歲；Colles 骨折21 例，Simth 骨折7 例；骨折AO 分型：A3 型1 例，B2 型2 例，B3 型4 例，C1 型12 例，C2型5例，C3型4例。隨訪時間為6～8個月，中位數(shù)為6.8 個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所以入組病例簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 ①具有橈骨遠端骨折（單側(cè)）的臨床癥狀，符合《現(xiàn)代骨科疾病診斷與治療》［2］中橈骨遠端骨折的診斷標準者；②符合橈骨遠端骨折AO 分型標準；③雙能X 線骨密度儀（美國GE 公司）篩選提示骨質(zhì)疏松癥者；④年齡在70 歲以上者（含70 歲）；⑤骨折受傷時間＜14天，且為低能量導(dǎo)致的初次骨折，不合并頭顱損傷、肝脾等內(nèi)臟損傷患者；⑥自愿作為受試對象，符合標準后簽署知情同意書者。

1.3 排除和剔除標準 ①不符合上述診斷標準；②年齡70 歲以下者（不含70 歲）；③雙側(cè)橈骨遠端骨折者，且為嚴重暴力導(dǎo)致的骨折；④患處伴有嚴重皮膚疾病者；⑤合并骨腫瘤或骨結(jié)核，病理性骨折；⑥合并精神病或老年癡呆者；⑦試驗期間死亡者和出現(xiàn)不良事件者；⑧因其他不可抗拒的非治療因素而終止治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 正骨夾板固定組 ①手法整復(fù)前準備和體位：整復(fù)前仔細閱片，明確骨折分型、移位程度，同時備好軟壓墊、夾板、鋼托和繃帶。患者選取平臥位，指引其傷肢外展并微屈肘，前臂旋前、掌心向下。

②鄭氏正骨手法步驟（按照字母順序依次進行）：A.牽引法：助手一用雙手環(huán)握患者肘部，助手二雙手環(huán)握患者手部，實施對抗性牽引糾正重疊移位，時間30 s。B.拔伸法：術(shù)者順勢拔伸斷端，維持穩(wěn)定骨位，時間10 s。C.震抖法：術(shù)者捏持住腕部，持續(xù)牽引下進行小頻率抖動，放松肌肉，時間10 s。D.折擠法：術(shù)者握緊患者手掌，兩拇指置于手掌背側(cè)的骨折遠折端，余四肢環(huán)抱患者腕掌部并緊扣其大小魚際處，拇指觸摸并對向折頂擠壓，時間15～30 s。對于Colles 骨折患者，應(yīng)向掌側(cè)折頂擠壓掌屈（恢復(fù)掌傾角），對于Smith骨折的患者，應(yīng)向背側(cè)折頂擠壓背伸。E.推壓法：術(shù)者雙手拇指位于橈骨遠端，其余四指環(huán)抱腕部作用于尺骨遠端，遠端助手尺偏手部，恢復(fù)尺偏角，時間10 s。感受觸摸骨折斷端臺階感消失，完成復(fù)位。

③固定：根據(jù)骨折移位情況，在骨折處適當放置棉墊，然后用夾板、中立板及鋼托外固定（不超關(guān)節(jié)）懸吊制動。固定后觀察患者末梢血運，再次拍片了解骨折復(fù)位情況。定期嚴密觀察，每日調(diào)整外固定位置和松緊度，并指引患者進行肩肘手功能鍛煉。同時，每周射X線片復(fù)查，維持6～8周后拆外固定。

1.4.2 切開復(fù)位內(nèi)固定組 ①麻醉及體位：予全身麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者選取仰臥位，傷肢外展旋后位。

②手術(shù)方法：常規(guī)應(yīng)用止血帶，嚴格消毒鋪巾。根據(jù)骨折的類型和主要骨折塊位于掌側(cè)或背側(cè)，選擇掌側(cè)入路或背側(cè)入路。掌側(cè)入路從橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)向深層顯露，將腕屈肌、拇長屈肌和正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，橈動脈及連同軟組織牽向橈側(cè)，顯露深層的旋前方肌后，沿旋前方肌橈側(cè)切斷部分肌纖維，顯露骨折斷端和關(guān)節(jié)面。在直視下手法復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，使用橈骨遠端鎖定鋼板固定骨折塊，透視滿意，關(guān)閉傷口；背側(cè)入路選擇背側(cè)“L”型切口，近端始于橈骨莖突以上5～7 cm，遠端到達腕關(guān)節(jié)背側(cè)，將拇長伸肌牽向橈側(cè)，切開伸肌支持帶，顯露骨折斷端和關(guān)節(jié)面，充分探查掌側(cè)碎骨塊，復(fù)位后采用鎖定鋼板固定。術(shù)中應(yīng)用C 臂機透視確定骨折橈骨長度、關(guān)節(jié)面、掌傾角、尺偏角恢復(fù)滿意后，逐層關(guān)閉切口。傷肢鋼托外固定懸吊制動。

③術(shù)后處理：術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)測、持續(xù)低流量氧氣吸入、持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)用鋼托外固定前臂三角巾懸吊，術(shù)后第2 天開始進行手指及掌指關(guān)節(jié)的屈伸練習，逐日增加動作幅度及強度；術(shù)后3周祛除外固定，做手握拳屈腕肌靜立收縮練習；術(shù)后4 周增加屈指、對指、對掌的抗阻力練習并逐漸加大腕部的屈、伸主動練習力度和腕屈曲抗阻練習，增加前臂旋前、旋后練習。

1.5 觀察指標 ①VAS（視覺模擬評分法）評分：以VAS 評估患者治療前、后及治療后3 個月疼痛情況，評分范圍0～10分，分數(shù)越高則疼痛程度越高。②腕關(guān)節(jié)Cooney 功能評分［3］：評估患者治療3 個月后功能恢復(fù)情況，其包括疼痛（25 分）、功能（25 分）、背伸/掌屈活動度（25 分）、握力（與健側(cè)對比）（25 分）四個方面，滿分100 分。優(yōu)：≥90 分，良：80～89 分，可：65～79 分，差：＜65 分。③傷肢手部腫脹消退時間和骨折臨床愈合時間。④骨密度測定：治療前、治療后3 個月、6 個月采用雙能X線骨密度儀檢測骨密度，T值=（測定值-同性別同種族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度標準差。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；檢驗標準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前、治療后及治療后3個月VAS 評分比較 兩組治療后VAS 評分較治療前均明顯降低（P＜0.05），治療后和治療后3 個月，切開復(fù)位內(nèi)固定組較正骨夾板固定組對傷肢疼痛緩解更明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前、治療后及治療后3個月VAS評分比較 （分，）

表1 兩組治療前、治療后及治療后3個月VAS評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療后比較，②P＜0.05；與切開復(fù)位內(nèi)固定組同時間點比較，③P＜0.05

組 別正骨夾板固定組切開復(fù)位內(nèi)固定組n 治療前治療后治療后3個月28 8.41±1.26 4.77±1.52①③2.01±0.98②③28 8.56±1.32 2.56±1.14①1.78±0.47②

2.2 兩組治療后3 個月腕關(guān)節(jié)Cooney 功能評分比較 治療后3 個月，切開復(fù)位內(nèi)固定組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于正骨夾板固定組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后3個月腕關(guān)節(jié)Cooney功能評分比較 （例）

2.3 兩組手部腫脹消退時間和骨折臨床愈合時間比較 切開復(fù)位內(nèi)固定組在手部腫脹消退及骨折臨床愈合時間方面均短于正骨夾板固定組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手部腫脹消退時間和骨折臨床愈合時間比較 （d，）

表3 兩組手部腫脹消退時間和骨折臨床愈合時間比較 （d，）

注：與正骨夾板固定組比較，①P＜0.05

組 別正骨夾板固定組切開復(fù)位內(nèi)固定組n 手部腫脹消退時間骨折臨床愈合時間28 10.17±2.14 70.47±7.26 28 5.26±1.83①56.88±5.61①

2.4 兩組治療前與治療后3 個月、6 個月骨密度比較 治療后3 個月和6 個月切開復(fù)位內(nèi)固定組的骨密度均較治療前顯著升高（P＜0.05），正骨夾板固定組治療后3 個月骨密度較治療前降低（P＜0.05）；切開復(fù)位內(nèi)固定組的骨密度總體改善均優(yōu)于正骨夾板固定組。見表4。

表4 兩組治療前與治療后3個月、6個月骨密度比較 （g/cm2，）

表4 兩組治療前與治療后3個月、6個月骨密度比較 （g/cm2，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療后3 個月比較，②P＜0.05；與切開復(fù)位內(nèi)固定組同時間點比較，③P＜0.05

骨密度值0.71±0.04 0.69±0.04①③0.76±0.03①②③0.69±0.04 0.79±0.03①0.83±0.04①②組 別n正骨夾板固定組28切開復(fù)位內(nèi)固定組28時間點治療前治療后3個月治療后6個月治療前治療后3個月治療后6個月

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 正骨夾板固定組出現(xiàn)畸形愈合3 例，兩組各出現(xiàn)1 例延遲愈合或不愈合，均未發(fā)生橈神經(jīng)損傷及皮膚壓瘡等并發(fā)癥。

3 典型病例

病例1患者，女，75歲，因“右腕部傷痛伴功能喪失6 h”入院，復(fù)位前完善腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，診斷為“右橈骨遠端骨折（AO 分型∶C2 型）”。急診行鄭氏正骨手法整復(fù)結(jié)合夾板、中立板外固定，術(shù)后指導(dǎo)患者手部握拳等功能鍛煉以利于傷肢消腫，定期每周1 次調(diào)整外固定松緊度。末次隨訪時腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片見骨折線消失，骨折愈合良好，傷側(cè)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，腕關(guān)節(jié)Cooney功能評分優(yōu)（見圖1-4）。

圖1 復(fù)位前X線片顯示右橈骨遠端骨折（AO分型∶C2型）

圖2 行鄭氏正骨手法復(fù)位后X線片顯示骨位對位對線好，外固定在位穩(wěn)妥

圖3 末次隨訪X線片顯示骨折線消失，骨折愈合良好

圖4 末次隨訪傷側(cè)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意

病例2患者，女，76歲，以“左腕部傷痛伴功能喪失4 h”為主訴入院，入院后完善腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，診斷為“左橈骨遠端骨折（AO 分型∶C3 型）”。在全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后予預(yù)防感染、止痛、對癥等治療。術(shù)后第2 天開始進行手指及掌指關(guān)節(jié)的屈伸練習，逐日增加動作幅度及強度；術(shù)后3周去除外固定，做手握拳屈腕肌靜立收縮練習；術(shù)后4周增加屈指、對指、對掌的抗阻力練習并逐漸加大腕部的屈、伸主動練習力度和腕屈曲抗阻練習，增加前臂旋前、旋后練習。末次隨訪時腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示骨折線消失，骨折愈合良好，傷側(cè)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，腕關(guān)節(jié)Cooney功能評分優(yōu)（見圖5-8）。

圖5 復(fù)位前X線片顯示左橈骨遠端骨折（AO分型∶C3型）

圖6 行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后X線片顯示骨位對位對線好，內(nèi)固定位置良好

圖7 內(nèi)固定取出術(shù)前X線片顯示骨折線消失，內(nèi)固定位置良好

圖8 末次隨訪X線片顯示內(nèi)固定取出完全，骨折已愈合

4 討 論

高齡橈骨遠端骨折約占骨質(zhì)疏松骨折的26.3%，僅次于脊柱和髖部骨折［4］。特別是高齡女性，絕經(jīng)后骨密度大幅度降低［5-8］，全身骨量明顯降低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏、骨脆性和致傷可能性增加，低能量的外傷極易導(dǎo)致骨折發(fā)生。其中橈骨遠端骨皮質(zhì)厚度與髖部及腰椎骨密度正相關(guān)，橈骨遠端骨皮質(zhì)變薄與骨質(zhì)疏松相關(guān)［9］。高齡患者相對于青壯年人群，具有以下特點：①特殊性：由于疾病發(fā)生于衰老的機體內(nèi)，故無論在患病率、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等方面高齡患者都不同于其他人群。②脆弱性：衰老隨年齡增長而逐漸加重，高齡患者的衰老程度重，表現(xiàn)為各組織器官嚴重退變，機體儲備功能明顯降低，易受病理及藥物等因素影響，使之對骨折的易感性增加。③高風險性：高齡患者對藥物、手術(shù)的耐受性降低，治療風險大，病情變化快，合并基礎(chǔ)疾病多，死亡率高。

骨折疏松性橈骨遠端骨折特點是：多為壓縮性骨折和粉碎性骨折，骨折線常波及關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷；也可波及干骺端，多呈粉碎性或爆裂性，骨折區(qū)域常存在嚴重的骨缺損、骨丟失、橈骨高度丟失、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)和（或）伴隨腕關(guān)節(jié)脫位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。

橈骨遠端骨折的治療方案國內(nèi)外文獻有諸多報道，有手法整復(fù)夾板外固定［10］、石膏外固定［11］、鋼板螺釘內(nèi)固定［12-13］、克氏針內(nèi)固定［14］、外固定支架［15］等治療方式。治療高齡骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折行業(yè)共識有：必須恢復(fù)并維持橈骨高度（橈骨莖突較尺骨莖突長約12 mm）、穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)、恢復(fù)掌傾角10°～15°和尺偏角20°～25°、關(guān)節(jié)面平整［16-17］，同時早期進行關(guān)節(jié)活動和功能康復(fù)訓練，避免加重骨質(zhì)疏松。且需要考慮患者年齡、骨折碎裂移位程度、骨折分型、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)麻醉耐受程度、老年人接受度和治療費用等因素。

鄭氏正骨手法運用四川省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)鄭氏傷科的經(jīng)典手法，按照牽引法、拔伸法、震抖法、折擠法和推壓法順序正骨。牽引法、拔伸法可有效恢復(fù)橈骨高度，糾正重疊或崁插移位。震抖法和折擠法利用杠桿原理，能有效恢復(fù)掌傾角。文獻報道，掌傾角是影響腕關(guān)節(jié)恢復(fù)的重要因素，若角度丟失，則會致背側(cè)成角畸形［18］，后期影響腕關(guān)節(jié)活動范圍，降低伸指肌腱力臂，使腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)，加速關(guān)節(jié)退變發(fā)生［19-20］。推壓法通過推擠按壓橈骨遠端，恢復(fù)尺偏角，進一步鞏固橈骨高度，防止后期橈骨短縮。手法整復(fù)后運用夾板穩(wěn)定骨位并利用其微動原理刺激骨痂生長，夾板下方運用手握中立板防止旋轉(zhuǎn)、梯形壓墊抬高腕部維持腕關(guān)節(jié)尺偏位，避免因橈骨短縮增加手舟骨、月骨應(yīng)力，影響腕關(guān)節(jié)功能。非手術(shù)治療具有無創(chuàng)、患者接受度高、費用低等優(yōu)點。筆者認為，高齡患者若存在心血管、消化道、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，麻醉、手術(shù)及術(shù)后傷口愈合風險高，優(yōu)先選擇非手術(shù)療法。但臨床觀察到后期因夾板束縛，導(dǎo)致傷肢微循環(huán)障礙，腫脹消退較慢；橈骨高度丟失，下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致腕部畸形愈合，加速關(guān)節(jié)退變；長期外固定制動，后期易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬，加重骨量丟失、成骨細胞受到抑制、破骨細胞活躍、骨鈣丟失，進一步加重骨質(zhì)疏松。

切開復(fù)位內(nèi)固定因在術(shù)中直視下復(fù)位，能更好恢復(fù)橈骨正常骨位、下尺橈關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系和關(guān)節(jié)面完整性，結(jié)合鎖定鋼板和螺釘，避免了因螺釘松動導(dǎo)致的固定力失效，減少了骨質(zhì)斷端移位、骨位丟失發(fā)生率。有研究表明，骨折內(nèi)固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)功能不良與年齡≥65歲、骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、掌傾角掌傾＜10°、橈骨短縮≥5 mm、不規(guī)律功能鍛煉密切相關(guān)［22］。因此，術(shù)后傷肢應(yīng)盡早行功能康復(fù)訓練，促進消腫，加快肌肉恢復(fù)正常肌力，從而可避免廢用性骨質(zhì)疏松發(fā)生。筆者認為，術(shù)中復(fù)位順序應(yīng)為恢復(fù)橈骨正常高度、下尺橈關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系、關(guān)節(jié)面平整、尺偏角及掌傾角。

綜上所述，切開復(fù)位內(nèi)固定治療高齡骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折有利于早期促進腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)，避免減少骨量丟失，有關(guān)切開復(fù)位內(nèi)固定組病例的遠期療效及并發(fā)癥發(fā)生率還有待長期跟蹤隨訪。