吳天敏 陳金水△ 薛文娟 陳鋒斌 謝文艷 高曉麗 黃友貞

高血壓病是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特征的心血管疾病。2010年世界衛(wèi)生組織在年度報(bào)告中明確表示，諸如心血管病之類的非傳染性疾病病發(fā)率非常高，已經(jīng)占據(jù)了全球死亡總?cè)藬?shù)的2/3，占比較大，是世界居民的首位死亡原因[1]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2017》[2]指出，我國(guó)心血管病(CVD)現(xiàn)患人數(shù)2.9 億，其中腦卒中患者1300萬(wàn)，冠心病患者1100 萬(wàn)，肺源性心臟病患者500萬(wàn)，心力衰竭患者450萬(wàn)，高血壓患者則高達(dá)2.7 億，可見(jiàn)高血壓病是心血管疾病死亡的主要原因。目前高血壓的知曉率和控制率并不理想[3]，尤其是中青年患者，因生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肥胖人數(shù)日益增多，加上體質(zhì)及生活方式的原因，血壓升高因無(wú)明顯癥狀而容易被忽略。

中醫(yī)學(xué)一般將高血壓病歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇，認(rèn)為其主要由于七情內(nèi)傷、勞逸過(guò)度、飲食不節(jié)、稟賦不足和體質(zhì)偏盛偏衰等因素，導(dǎo)致人體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，升降失常，風(fēng)火內(nèi)生，氣滯血瘀，痰瘀交阻而發(fā)病[4]。筆者從臨床實(shí)踐中觀察到，我省地處福建東南沿海地區(qū)，過(guò)食海鮮水產(chǎn)品等寒涼食物，易使脾陽(yáng)受損，再加上過(guò)量攝取肥甘厚膩之品進(jìn)一步使脾的運(yùn)化水濕功能失常。南方氣候潮濕，同氣相求、煉濕為痰，故我省痰濕壅盛型高血壓在中青年患病群體中多見(jiàn)，為此對(duì)這一類型的高血壓病患者的治療有更高的臨床價(jià)值。本研究擬經(jīng)驗(yàn)方溫膽湯化裁對(duì)于原發(fā)性高血壓痰濕壅盛證患者具有較好療效。

代謝組學(xué)是一門觀察生物體系在內(nèi)外源性干擾下代謝產(chǎn)物變化情況并對(duì)生物體系予以研究的綜合性學(xué)科[5],其與中醫(yī)學(xué)“司外揣內(nèi)”的思想不謀而合。代謝組學(xué)研究采用的方法一般有液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)(LC-MS)、氣質(zhì)聯(lián)用技術(shù)(GC-MS)、液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)(GC-TOF-MS)及核磁共振氫氣譜(1H nuclear magnetic resonance，1H-NMR)等技術(shù)。其中1H-NMR較其他技術(shù)具有更接近生理?xiàng)l件、無(wú)損傷及操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)[6]。為探討中醫(yī)痰濕壅盛型高血壓病的準(zhǔn)確含義，本研究用1H-NMR技術(shù)對(duì)中青年高血壓病痰濕壅盛證患者的血清進(jìn)行代謝組學(xué)分析，分析與健康志愿者的血清代謝組學(xué)的區(qū)別， 通過(guò)區(qū)分二者代謝產(chǎn)物的差別來(lái)闡述痰濕壅盛型的內(nèi)涵，為中醫(yī)防治高血壓病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年8月—2018年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診或住院的41例痰濕壅盛型高血壓病患者，按隨機(jī)法分為安內(nèi)真對(duì)照組20例、溫膽湯化裁加安內(nèi)真治療組21例。對(duì)照組20例，男女分別為11、9例，年齡41～60歲，平均年齡為(49.5±6.33)歲，平均病程(4.60±3.38)年；治療組21例，其中男、女分別為10、11例，年齡41～60歲，平均年齡為(48.9±5.96)歲，平均病程(4.68±3.01)年?！?次非同日、非藥物干預(yù)下選擇水銀柱血壓計(jì)測(cè)量受試者靜息狀態(tài)下(安靜休息10 min)坐位時(shí)的上臂血壓(上臂應(yīng)置于心臟水平)。1級(jí)高血壓：收縮壓為140～159 mmHg和(或)舒張壓在90～99 mmHg；2級(jí)高血壓：收縮壓在160～179 mmHg和(或)舒張壓100～109 mmHg。2組患者一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有較高的可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料對(duì)比 (例，

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)以中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)四診儀為輔助，將痰濕壅盛型的原發(fā)性高血壓病患者(低危及中危組)納入研究。中醫(yī)證候診斷以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]的規(guī)定內(nèi)容為參考，關(guān)于高血壓病的診斷，參考依據(jù)為《中國(guó)高血壓防治指南》[8]。 ①年齡41～60歲人群；②達(dá)到高血壓病中西醫(yī)診斷條件，歸屬于I、II級(jí)原發(fā)性高血壓患者(同時(shí)滿足140 mmHg<收縮壓<180 mmHg與90 mmHg<舒張壓<110 mmHg的條件)；③并未長(zhǎng)期服藥，或者已服降壓藥但經(jīng)過(guò)2周洗脫期血壓已經(jīng)滿足上述規(guī)定；④達(dá)成一致，簽訂知情同意書。健康對(duì)照組：年齡41～60歲，并且血壓一切正常的個(gè)體。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①未達(dá)到以上規(guī)定條件；②個(gè)人患有繼發(fā)性與頑固性高血壓病以及心、肝、腎、肺、腦??；③個(gè)人患有急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、糖尿病、免疫性等較為嚴(yán)重的病癥；④個(gè)人精神狀況存在問(wèn)題；⑤孕婦以及還處于哺乳期的婦女。

1.4 痰濕壅盛證的中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)按照眩暈、胸悶、失眠、痰涎、苔膩、脈滑等主要癥狀的評(píng)定規(guī)定。具體為：0級(jí)：無(wú)任何明顯癥狀(0分)；Ⅰ級(jí)：存在微小癥狀(1分)；Ⅱ級(jí)：癥狀頻發(fā)(2分)；Ⅲ級(jí)：癥狀已對(duì)日常生活造成影響(3分)。要求2位副主任以上專家在辨證分型上達(dá)成一致意見(jiàn)[8]。

1.5 治療方法2組患者均以安內(nèi)真(5 mg/片)為基礎(chǔ)降壓藥，用法：5 mg，1次/d。通過(guò)血壓的控制(收縮壓、舒張壓分別小于140 mmHg、90 mmHg)，治療組加用溫膽湯化裁。組方：法半夏15 g，竹茹10 g，枳實(shí) 10 g，橘皮8 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，天麻10 g，甘草 3 g，丹參15 g，夏枯草25 g，生姜4 g，大棗3枚。水煎服，日1劑，每劑分早晚2次服用。連續(xù)治療4周為一療程。

1.6 觀察指標(biāo)比較治療4周前后臨床療效、中醫(yī)證候積分、代謝組學(xué)指標(biāo)及生化指標(biāo)：具體包括總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、三酰甘油(TG)及尿酸(UA)。臨床療效以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(2002年版)[7]規(guī)定的血壓療效為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)。①降壓療效的判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：舒張壓下降值> 10 mmHg的范圍內(nèi)，符合正常條件；舒張壓下降值>20 mmHg。有效：舒張壓下降值<10 mmHg，一切正常；10 mmHg<下降值<20 mmHg，未正常；收縮壓下降值>30 mmHg。無(wú)效：不滿足以上任何條件。②證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀體征治療效果很好，證候積分下降值>70%。有效：臨床癥狀體征療效較好，其下降值>30%。無(wú)效：基本無(wú)成效，證候積分甚至上升。

2 材料與方法

2.1 儀器和試劑AVANCE Ⅲ 500 MHz型(瑞士BRUKER公司)超導(dǎo)傅立葉變換NMR譜儀，重水(D2O)(美國(guó)MREDA科技有限公司)。超導(dǎo)傅立葉變換NMR譜儀上調(diào)用noesygppr 1d脈沖序列、譜寬6009.615 Hz、采集時(shí)間為2.0480 s。

2.2 樣品處理清晨使用黃頭促凝管提取患者在空腹?fàn)顟B(tài)下的(10 h)靜脈血，將其予以靜置1 h，3000 r/min的轉(zhuǎn)速，時(shí)間為10 min，取微量上清液放置于溫度為-80 ℃的冰箱。預(yù)處理時(shí)，將上清液在常溫條件下予以解凍處理，取400 μl血清，加入100 μl重水、緩沖液(pH 7.4)100 μl，予以混合，12000 r/min轉(zhuǎn)速，離心5 min，將上清液500 μl放置在5 mm直徑的核磁管中，并采取核磁共振代謝的圖譜檢測(cè)法。

2.3 分析代謝組學(xué)圖譜利用Chenomx NMR suit(version 8.0，Chenomx，Edmonton，Canada)軟件導(dǎo)入1H NMR自由感應(yīng)衰減信號(hào)(free induction decay， FID)，予以傅立葉轉(zhuǎn)換。將峰甲酸鹽(8.46 ppm)定為圖譜化學(xué)位移從而調(diào)整相位、校正基線，以0.04 ppm 單位的化學(xué)位移為分段積分單元，分析0.1～10.0 ppm 范圍內(nèi)的譜峰(以防水殘留對(duì)峰的嚴(yán)重影響，應(yīng)該予以4.50～5.10 ppm(水峰)處的分段積分值的排除。積分值面積予以歸一化處理，導(dǎo)入至Excel，從而得到一個(gè)每分段與積分面積值矩陣，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入至SMICA-P軟件，對(duì)其予以主成分(PCA)與偏最小二乘判別(PLS-DA)兩種方法的具體分析。

2.4 明確差異代謝物針對(duì)樣本主成分得分成績(jī)予以作圖(Score Plot)處理后，獲取得到判別組之間的具體差異數(shù)據(jù)，采用PCA予以主成分因子負(fù)荷矩陣的研究，將其轉(zhuǎn)換為變量散點(diǎn)圖(Loading Plot)，可以得知2組之間的差異指標(biāo)是“差異代謝物”，其共同組合為“差異代謝物群”。從而獲取關(guān)于差異代謝物的化學(xué)位移，繼而予以相關(guān)結(jié)構(gòu)的預(yù)測(cè)、化學(xué)組織結(jié)構(gòu)的明確、名稱的確定。

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后血壓的比較見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后血壓的比較 (例，

3.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療組的治療前后的總積分對(duì)比于對(duì)照組都具有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)角度的差異性(P<0.01)。溫膽湯組的各證候積分有明顯下降，頭痛、眩暈及失眠癥狀有非常明顯的好轉(zhuǎn)，顯然強(qiáng)于對(duì)照組(P<0.05)。相較于治療前，溫膽湯組的嘔吐痰涎、胸悶、心悸等各種癥狀都有所好轉(zhuǎn)，具有較好的功效，與對(duì)照組差異較微小(P>0.05)。從而表明：化痰瀉濁法在痰濕壅盛型高血壓病方面的治療取得了非常良好的效果，因此其對(duì)頭痛、眩暈、失眠等癥狀有一定的療效。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(例，

3.3 2組患者治療前各參數(shù)檢查見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后生化指標(biāo)比較 (例，

3.4 PLS-DA分析見(jiàn)圖1。

圖1 健康對(duì)照組和痰濕壅盛組PLS-DA得分圖

3.5 差異代謝物見(jiàn)表5。

表5 健康對(duì)照組與痰濕壅盛組的差異代謝產(chǎn)物

4 討論

按照高血壓的發(fā)病原因、病理、臨床等一系列指標(biāo)，高血壓病隸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”或“頭痛”行列內(nèi)?！盁o(wú)痰不作?！?，可見(jiàn)痰濕壅盛是高血壓病主要證型之一。隨著人們生活條件的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，冰凍冷飲、肥甘厚味，加之我省沿海地區(qū)過(guò)食海鮮等寒涼之品導(dǎo)致脾陽(yáng)受損、脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，加之南方氣候潮濕，同氣相求，灼濕為痰，痰濕蒙蔽清竅，遂發(fā)頭痛、眩暈等癥，出現(xiàn)血壓升高。漢代張仲景認(rèn)為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說(shuō)：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。金元時(shí)期，張子和從“痰”立論來(lái)認(rèn)識(shí)眩暈；李東垣在《蘭室秘藏》中也論及“脾胃氣虛，痰濁上逆之眩暈”；而《丹溪法·頭?！分袆t強(qiáng)調(diào)“無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰、火痰者”，提出“眩暈多主于痰”“肥人眩暈是濕”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》一書中有言：“年四十，而陰氣自半矣”，表明人的體質(zhì)隨著年齡的不斷增長(zhǎng)呈現(xiàn)逐漸衰弱的趨勢(shì)，氣虛則津血困乏、痰濕內(nèi)生，高血壓病患者更易呈現(xiàn)肥胖的體質(zhì)，因此才有所謂的“肥人多痰”“形盛氣虛”[9]。清·王士雄的《潛齋醫(yī)話》言：“即使饑飽勞逸結(jié)合的情況下，也會(huì)導(dǎo)致一些病癥的發(fā)生。如果個(gè)人體質(zhì)過(guò)胖，長(zhǎng)期酗酒吃肉，一定會(huì)滋生穢濁，熏蒸是火，從而生成痰，變生諸疾”，可見(jiàn)痰濕對(duì)高血壓病的發(fā)生發(fā)展有重要影響。

現(xiàn)代中醫(yī)王玉民等[10]研究認(rèn)為，高血壓病的病機(jī)主要為痰濕內(nèi)盛、脈道閉塞，指出痰濕為造成高血壓病靶器官損害的主要因素。萬(wàn)曉華等認(rèn)為[11]，飲食不節(jié)會(huì)損傷脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、痰濕中阻，從而誘發(fā)血壓升高。黎裕朝[12]總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，痰濕之邪對(duì)氣機(jī)、清陽(yáng)有一定的制約作用，痰濁之邪出現(xiàn)粘滯、上蒙清竅，出現(xiàn)高血壓等病癥。王麗穎等[13]認(rèn)為過(guò)食肥胖可能會(huì)導(dǎo)致脾胃的損傷、肝氣郁結(jié)就會(huì)導(dǎo)致脾氣的暴躁，思慮過(guò)于繁重必然會(huì)損傷心脾，均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)、濕濁內(nèi)生，此乃肥胖型高血壓的主要病機(jī)。

溫膽湯首見(jiàn)于《千金要方》，是治療痰濁的名方。痰濁阻滯脈道，氣血凝滯，中焦脾胃虛弱會(huì)導(dǎo)致痰濕生化等各種癥狀的發(fā)生，溫膽湯可以對(duì)中焦痰濕予以清化處理，順理個(gè)人氣息，起到化痰的作用，從而具有泄?jié)嵬}，暢行三焦，實(shí)有分消走泄之妙。《景岳全書》記載言之：“溫膽湯可以治理氣息生涎，睡眠質(zhì)量不佳，怔忡常有驚悸，心虛害怕，就會(huì)導(dǎo)致變生諸證”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)、心血管及神經(jīng)精神疾病等。葉桂的《外感溫?zé)崞酚醒裕骸皻獠〈嬖诓粋餮值葐?wèn)題，邪留三焦，與傷寒中少陽(yáng)病相同，彼則和解表里的一半，可以將其劃分為消上下之勢(shì)，隨著證的不同變換方法，與杏、樸、苓等類專業(yè)藥品相同，或者類似于溫膽湯之走泄……”。以此為基礎(chǔ)，筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬溫膽湯化裁治療高血壓。其成分包括：法半夏、竹茹、天麻、茯苓、白術(shù)、甘草、丹參、夏枯草。重用半夏為君，辛溫燥濕、化痰降濁、和胃止嘔。茯苓質(zhì)地堅(jiān)硬，色白而氣平，如金之特性，此由土生金之藥也。以其初緣于木氣而生，終得土金之質(zhì)，故可調(diào)肝木之疾。木可疏土，土生金則土自消，故茯苓為化痰生金之要藥。緣于此與陳皮法半夏共組成二陳湯化痰。白術(shù)健脾化痰，丹參活血祛瘀。半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝熄風(fēng)，而止頭眩，兩者合用，為治風(fēng)痰眩暈之要藥。使以甘草和中調(diào)藥；煎加姜、棗調(diào)和脾胃，生姜兼制半夏之毒。夏枯草煎劑、水浸出液、乙醇-水浸出液及乙醇浸出液均可明顯降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血壓。綜合全方，半夏、陳皮、生姜偏溫，竹茹、枳實(shí)偏涼，溫涼兼進(jìn)，令全方不寒不燥，理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無(wú)邪擾，如是則復(fù)其寧謐，諸癥自愈。

辨證論治是中醫(yī)的精髓所在，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，化濕泄?jié)岱筛纳铺禎褊帐⑿透哐獕翰』颊叩奶禎褊帐⒆C積分及療效，再次證明了辨證論治在中醫(yī)治療上的優(yōu)勢(shì)及重要性。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，采用化濕泄?jié)岱ㄅ浜衔麽t(yī)基礎(chǔ)治療對(duì)痰濕壅盛型高血壓病患者的血壓及血脂等生化指標(biāo)有一定的改善作用。

代謝組學(xué)結(jié)果提示健康對(duì)照組和痰濕壅盛組血清中包括諸如絲氨酸、絲蛋氨酸、葡萄糖、丙氨酸、低與極低密度脂蛋白等代謝指標(biāo)呈現(xiàn)顯著的差異。葡萄糖、丙酮、檸檬酸等參與糖新陳代謝的過(guò)程，低與極低密度脂蛋白參與脂蛋白代謝，絲氨酸、蛋氨酸、丙氨酸谷氨酸主要參與氨基酸的代謝過(guò)程，而痰濕壅盛組患者體內(nèi)出現(xiàn)了脂蛋白、糖、氨基酸三大代謝的異常。

此次研究中高血壓病痰濕壅盛證患者的血清蛋氨酸含量較健康對(duì)照組低。同型半胱氨酸(HCY)是蛋氨酸代謝的核心產(chǎn)物[14]，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中，高HCY血癥極易導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，是主要的病因之一。通過(guò)相關(guān)研究證實(shí)，證型患者血清蛋氨酸含量比較低，主要原因是同型半胱氨酸的含量上升，從而導(dǎo)致高血壓的病癥。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料的記載，可以得知賴氨酸是人體內(nèi)的一種必要氨基酸，可以起到降低甘油三酯、防控心腦血管疾病的關(guān)鍵性作用[15]。而此次分析中患者賴氨酸代謝量的降低，最主要的原因可能是痰濕壅盛患者甘油三酯含量的升高。

通過(guò)對(duì)比分析，可以得知關(guān)于肌酐指標(biāo)的水平含量痰濕壅盛組明顯多于健康對(duì)照組，可能與痰濕壅盛證患者多食肥厚肉糜等食物導(dǎo)致肌酐攝入較多有關(guān)。痰濕壅盛證患者尿酸含量上升，腎臟排泄會(huì)導(dǎo)致肌酐的升高[14]。肌酐的源頭比較多，去向比較少，痰濕壅盛證患者肌酐量較健康對(duì)照組升高。生化指標(biāo)結(jié)果顯示痰濕壅盛證患者的血脂水平較健康對(duì)照組高，各種源由所導(dǎo)致的血脂增高從而出現(xiàn)氨基酸與糖代謝出現(xiàn)紊亂，原因可能是氨基酸與糖代謝存在諸多問(wèn)題，因此血清代謝物檢測(cè)都呈現(xiàn)出血糖、檸檬酸、丙氨酸、脂蛋白等糖代謝、氨基酸、脂蛋白代謝物含量的顯著差異性。

通過(guò)以上的分析，化濕瀉濁法能有效降低痰濕壅盛型高血壓患者血壓并改善臨床癥狀；采取1H-NMR代謝組法對(duì)高血壓病痰濕壅盛組、健康對(duì)照組予以對(duì)比，前者體內(nèi)的氨基酸、脂蛋白、糖代謝等都出現(xiàn)不同程度的問(wèn)題，主要源頭在于個(gè)人的高脂飲食習(xí)慣不佳。臨床上用代謝組學(xué)方法可以定量化并提高辨證的客觀性，避免了人為因素的誤差，從而達(dá)到輔助辨證治療的目的，為臨床的辨證治療提供可靠的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)。