賈文燕 包桂籃

非酒精性脂肪肝是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷，是臨床常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率及檢出率逐年增加。隨著肥胖和代謝綜合征的流行，該病已成為我國第一大慢性肝病和健康查體肝酶異常的首要原因。我國非酒精性脂肪肝患病率處于全球中上水平[1]。近3年筆者采用當歸芍藥散合穴位埋線治療非酒精性脂肪肝，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集符合上述標準的患者80例，其中男性46例，女性34例；年齡14～60歲。采用隨機(隨機數(shù)字表)法分為對照組和治療組，每組40例，2組患者在年齡、性別、病程、發(fā)病因素等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標準(1)符合非酒精性脂肪肝的診斷標準，參考《非酒精性脂肪性肝病診治指南(2018更新版)》[1]；(2)符合《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》中關于痰瘀互結(jié)證的中醫(yī)證候診斷標準[2]，主癥：① 脅肋刺痛或鈍痛；②脅下痞塊；③面色晦暗；④體態(tài)肥胖。次癥：① 胸脘痞滿；②咯吐痰涎；③納呆厭油；④四肢沉重。舌脈：舌質(zhì)暗紅、有瘀斑，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩，脈弦滑或澀。證型確定：具備主癥2項和次癥1 或2 項，參考舌脈象和理化檢查。(3)所有患者均排除其他因素引起的脂肪肝，如酒精性肝病、慢性病毒感染、自身免疫性肝病、遺傳代謝性疾病、藥物、工業(yè)毒物、家族遺傳性體質(zhì)等。

1.3 方法

1.3.1 治療方法2組在進行健康宣傳教育、改變生活方式、控制體質(zhì)量的基礎上，均給予常規(guī)保肝降酶藥物治療：多烯磷脂酰膽堿膠囊(賽諾菲(北京)制藥有限公司生產(chǎn))，用法:口服，每次2粒，每天3次。治療組加用當歸芍藥散：當歸12 g，赤芍15 g，白芍10 g，川芎10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉12 g。氣滯重者，加四逆散；脾虛重者，加四君子湯；陰虛重者，加天花粉、石斛；濕熱重者，加茵陳、梔子；肝火旺者，加夏枯草、決明子[3]。上為顆粒劑，早晚各1次，口服，3個月為一療程。穴位埋線具體方法：埋線的穴位：肝俞、豐隆、陽陵泉、足三里、天樞、中脘、氣海；具體操作：埋線前對局部皮膚進行碘酒消毒，將4號生物蛋白線剪成1 cm的長度，將生物蛋白線穿入一次性的6號針頭后刺入相應的穴位。左右兩側(cè)可交替使用，1周埋線一次，4周為一個療程，總療程為3次。

1.3.2 觀察指標肝功能：ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)、AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)、GGT(谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)；血脂：TC(總膽固醇)、TG(三酰甘油)；體質(zhì)量指數(shù)；中醫(yī)證候情況。

1.3.3 中醫(yī)證候療效評價療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。所有癥狀分為無、輕度、中度、重度四級，主癥分別記 0、2、4、6 分，次癥則分別記0、1、2、3分。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后肝功能、血脂指標比較肝功能方面：對照組ALT、AST水平與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，GGT水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組ALT、AST、GGT治療后水平與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且顯著低于對照組(P<0.05)。血脂方面：對照組TC水平與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，TG水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組TC、TG治療后水平與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后肝功能及血脂情況比較 (例，

2.2 2組患者治療前后體質(zhì)量指數(shù)指標比較體質(zhì)量指數(shù)方面：對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后體質(zhì)量指數(shù)情況比較

注：和治療前相比，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 2組患者中醫(yī)證候療效比較經(jīng)治療，對照組中顯效3例，有效24例，無效13例，總有效率為67.5%。治療組中痊愈1例，顯效9例，有效25例，無效5例，總有效率為87.5%，治療組患者臨床療效改善顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

非酒精性脂肪肝歸屬于中醫(yī)“痰證”“濕阻”“瘀證”“積聚”范疇，1997年《中醫(yī)診斷學》將其命名為“肝癖(痞)”。西醫(yī)認為其與富含飽和脂肪和果糖的高熱量膳食結(jié)構(gòu)，以及久坐少動的生活方式相關[1]。中醫(yī)認為主要病因是飲食不節(jié)、情志失調(diào)、安逸少動?；颊哌^食肥甘厚味，損傷脾胃，化濕生熱，練津為痰，痰阻氣滯；或平素情志不暢，氣郁而滯，氣滯血瘀，筋骨懈怠，氣血運行不暢，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，積留于肝而成本病，“治痰要活血，血活則痰化”[4, 5]，肥胖、運動量少為非酒精性脂肪肝主要致病因素，痰濕體質(zhì)為主要病理體質(zhì)，而作息不規(guī)律、缺乏運動、暴飲暴食最易形成痰濕體質(zhì)[6-9]。因此對于非酒精性脂肪肝治療要調(diào)整生活習慣，控制飲食，適量運動，中藥治療需痰瘀兼并。

當歸芍藥散出自張仲景《金匱要略》?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人懷妊，腹中絞痛，當歸芍藥散主之”?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。組方：當歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術(shù)四兩，澤瀉半斤，川芎半斤。上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。當歸補血行血；白芍養(yǎng)血緩急斂陰，利尿去水，《名醫(yī)別錄》言其可通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱；川芎、赤芍活血行氣化瘀。此四血藥活血不峻猛，補血不滯血，相配伍以調(diào)肝。茯苓、白術(shù)健脾燥濕，益氣行水，澤瀉滲利濕濁。三藥健脾不礙濕，利水不傷脾。全方共奏理氣活血化瘀，健脾化濕祛痰之功，肝得調(diào)達，脾得健運，肝脾調(diào)和，氣機順暢。[3]《三因極—病證方論》謂之：“常服暢通血脈，不生癰瘍，消痰養(yǎng)胃，明目益津?！蓖跞鸱嫉萚10]采用經(jīng)方當歸芍藥散辨證加減治療脂肪肝，結(jié)果顯示在臨床治愈、降血脂、恢復肝功方面優(yōu)于西醫(yī)治療組(Vit E、非諾貝特、Vit C口服)，石友[11]采用逍遙散和當歸芍藥散治療非酒精性脂肪肝，結(jié)果顯示較觀察組(口服膽維他)能夠有效改善患者體征，改善肝功能，降低血脂。同本文表1、表2數(shù)據(jù)一致。

現(xiàn)代藥理學研究表明，當歸芍藥散具有改善胰島素抵抗、降低血脂、減輕肝細胞脂肪沉積、改善肝功能、保護肝臟的作用。韓超等[12]研究顯示白芍總苷能有效降低NAFLD大鼠的胰島素敏感指數(shù)，降低血清和肝組織中三酰甘油含量,降低血清ALT、AST、游離脂肪酸、膠原Ⅲ及膠原Ⅳ的含量,改善糖脂代謝及拮抗胰島素抵抗,有效抑制脂質(zhì)浸潤及纖維化。梅瓊等[13]實驗顯示當歸川芎組大鼠HDL高于模型對照組,LDL、TC、TG低于模型對照組，提示當歸川芎組合具有降血脂作用。毛跟年等[14]研究顯示在高脂血癥小鼠模型中,茯苓皮三萜組小鼠血清中的TC、LDL-C、TG水平降低,HDL-C升高,SOD水平升高，表明茯苓皮總?cè)莆镔|(zhì)具有降血脂和抗氧化活性作用。車財妍等[15]研究顯示白術(shù)多糖可減輕肝細胞脂肪變性及空泡樣變,降低肝組織TG、FFA含量及血清ALT、AST水平，具有良好的防治非酒精性脂肪性肝炎作用。唐琪晶等[16]研究顯示白術(shù)精提物能有效調(diào)節(jié)高脂大鼠血脂紊亂，降低高脂大鼠血清TC、TG、LDL-C、膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶(ACAT),升高HDL-C、HMG-Co A還原酶。澤瀉甲醇提取物可降低大鼠血清和肝臟脂質(zhì)，降低空腹血糖水平，改善胰島素抵抗，減少肝細胞脂肪變性、混合炎癥和膠原沉積，達到保肝作用[17]。赤芍總苷對急性肝損傷、急性脂肪肝具有保護作用，可改善血清學指標及肝組織病變[18]。

穴位埋線是一種以中醫(yī)理論為基礎的治療方法，是將具有特殊功能的生物蛋白線置入人體相應穴位，從而刺激人體經(jīng)絡氣血，協(xié)調(diào)機體功能，達到防治疾病目的[19]。其治療的穴位點是經(jīng)絡腧穴，生物蛋白線作為異體蛋白，在體內(nèi)需要一段時間才能被緩慢吸收，故能在體內(nèi)較長時間刺激穴位，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，抑制胃腸運動，控制熱量攝入，降低脂肪蓄積，使代謝達到新的平衡[20]。肝俞為肝的背腧穴，可治療與肝臟相關疾??；豐隆為足陽明胃經(jīng)之絡穴，為治痰之要穴，腑會中脘；氣海為人體元氣匯聚之處，三穴共用有健脾疏肝之效。陽陵泉清熱化濕；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，善調(diào)脾胃；天樞是大腸募穴，調(diào)暢一身氣機。王俊[21]采用穴位埋線治療非酒精性脂肪肝患者，結(jié)果顯示在改善肝功、血脂方面優(yōu)于口服護肝藥物當飛利肝寧。黃振等[22]采用穴位埋線(取穴雙側(cè)肝俞、太沖、豐隆、足三里、三陰交)治療非酒精性脂肪肝，效果優(yōu)于口服多烯磷脂酰膽堿。劉東旭等[20]采用穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝炎，結(jié)果顯示，穴位埋線在改善臨床癥狀、BMI、肥胖度和ALT、AST、γ-GT、TC和TG和肝/脾CT比值方面優(yōu)于西藥組(口服凱西萊片,肝功能正常后改服血脂康膠囊)。周凌云等[19]采用穴位埋線治療腹型肥胖合并單純性脂肪肝患者，結(jié)果顯示可以有效降低患者的體質(zhì)量、腰圍水平，改善其單純性脂肪肝狀態(tài)。本文表3提示口服當歸芍藥散聯(lián)合穴位埋線可明顯改善患者癥狀。

當歸芍藥散加味合埋線法治療非酒精性脂肪肝療效確切，臨床工作中疾病辨證復雜多變，口服當歸芍藥散時，需辨證論治，因人而異，隨證加減用藥；穴位埋線也因人調(diào)整療程及選穴。