趙方舟 李 鈞 焦建偉

近十幾年來兒童尿石癥的發(fā)病率平均年增長6%～10%，20年內其病例數(shù)增加近5倍，引起了全球臨床及公共衛(wèi)生領域的廣泛關注［1］。相比于成年患者，結石患兒治療的風險更大，關注點更多。術者應爭取結石完全清除的同時，盡可能采用創(chuàng)傷性較小的術式以保護患兒腎功能。逆行輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal stone surgery，RIRS）與可視經(jīng)皮腎鏡碎石術（Micro-Percutaneous nephrolithotomy，Microperc）是目前應用于兒童腎結石的兩種主流微創(chuàng)術式［2］。RIRS是通過患兒泌尿系統(tǒng)自然腔道到達結石所在部位，具有創(chuàng)傷性較小等優(yōu)勢。Microperc是在經(jīng)皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）基礎上的進一步創(chuàng)新。相比于標準通道PCNL（20～24F）、微通道PCNL（mini-PCNL，14～18F），Microperc技術不僅保證安全建立經(jīng)皮腎通道，同時其4．8F的工作外鞘可極大地降低通道相關并發(fā)癥的發(fā)生率。研究表明RIRS與Microperc均為中等直徑（1～2 cm）兒童腎結石有效、安全的手術方式，甚至包括嬰幼兒患者，而鮮有研究報道兒童下盞結石對兩種術式療效的影響［3，4］。本研究回顧性收集直徑1～2 cm的腎下盞結石患兒作為研究對象，從結石清除率（stone free rate，SFR）和并發(fā)癥發(fā)生率方面比較Microperc和RIRS的有效性與安全性。

材料與方法

一、研究對象及相關定義

回顧性收集2014年1月1日至2020年5月30日于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科進行手術治療的腎下盞結石患兒作為研究對象，其納入標準：①結石直徑1～2 cm；②患兒年齡＜18歲；③接受Microperc或RIRS手術治療。排除標準：①患側合并中上盞結石、輸尿管結石或同時合并膀胱結石；②患側尿路解剖結構異常；③術前無CT影像學資料；④失訪或未簽署知情同意。本研究共納入61例符合上述納入和排除標準的結石患兒，其中男童46例，女童15例，年齡范圍6個月至12歲。61例結石患兒中27例接受Microperc治療（Microperc組），34例接受RIRS治療（RIRS組）。結石資料均參考術前CT影像、術后超聲或腹部X線平片檢查結果，結果由2名醫(yī)師進行判讀。術后1個月隨訪，若不存在結石或存在＜4 mm的結石碎屑則定義為結石排凈。術中、術后并發(fā)癥評估均采用改良Clavien分級系統(tǒng)。

二、研究方法

1．Microperc組：所有患兒術前3 d靜脈滴注抗生素。手術均采用氣管插管靜脈全身麻醉，取截石位，在8／9．8Fr輸尿管硬鏡引導下留置末端開放的5F輸尿管導管，用于灌注液與尿液引流?；純罕话仓糜诟┡P位，超聲引導下使用4．8F的超微可視腎穿刺針進行目標腎盞穿刺，穿刺過程中遇視野不清晰以生理鹽水沖洗保持視野清晰。穿刺成功后，拔除穿刺針內芯，并在工作外鞘末端連接三通連接器，置入270μm鈥激光纖維。根據(jù)結石大小與硬度選擇合適功率18～32 W（30～40 Hz／0．6～0．8 J）進行碎石，以粉末化原則對結石粉碎，保證結石碎屑在1～2 mm內。手術結束后，輸尿管導管固定于尿管上，術后保留2天予以拔除。

2．RIRS組：所有患兒術前2周留置4．7F雙J管，術前3 d靜脈滴注抗生素。手術均采用氣管插管靜脈全身麻醉，患兒取截石位，用8／9．8Fr輸尿管硬鏡拔除雙J管，并在患腎側經(jīng)輸尿管插入0．035英寸的超滑導絲，在導絲引導下插入9／11．5Fr軟鏡引導鞘。使用8F纖維輸尿管鏡經(jīng)過軟鏡引導鞘進鏡至腎盂，探查腎盂及各個腎盞，找到結石，置入270 μm的鈥激光纖維。碎石功率同上。部分無法直接粉末化的結石，用套石網(wǎng)籃將結石移動至腎盂后進行粉末化。結石粉末化后，探查各個腎盞內是否有殘留結石，保證手術在60 min內完成，否則進行二期碎石。

手術結束后，留置4．7F雙J管與8F～10F導尿管，若患兒無發(fā)熱、血尿等并發(fā)癥，術后第2天拔除導尿管，雙J管留置至術后1個月，經(jīng)隨訪復查后拔除。碎石術后第2天復查腹部平片（plain film of Kidney-Ureter-Bladder，KUB）了解雙J管位置及結石清除情況。為減少患兒所接受的放射劑量，碎石術后1個月復查泌尿系統(tǒng)超聲或者KUB，以了解結石排出情況，SFR評估均以術后1個月隨訪結果為準。

三、統(tǒng)計學處理

本研究采用SPSS 23．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的整理與分析。對于BMI、結石直徑、手術時間和術中灌注量等服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢測；對于性別、側別和并發(fā)癥等計數(shù)資料采用頻數(shù)分析，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基本資料

Microperc組共有21例男童，6例女童。RIRS組共有25例男童，9例女童，性別分布無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．146，P＝0．702）；兩組患兒平均年齡分別為（3．3±2．8）歲和（4．3±3．0）歲，差異無統(tǒng)計學意義（t＝-1．193，P＝0．238）；兩組患兒平均體質指數(shù)（Body mass index，BMI）分別為（19．5±5．2）kg／m2和（18．8±5．4）kg／m2，差異無統(tǒng)計學意義（t＝0．918，P＝0．363）；Microperc組患腎側別為左側13例，右側14例，RIRS組為左側18例，右側16例，差異 無 統(tǒng) 計 學 意 義（χ2＝0．138，P＝0．71）；Microperc組術前1例出現(xiàn)發(fā)熱，RIRS組術前2例出現(xiàn)發(fā)熱，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＜0．001，P＝1．000）；Microperc組術前尿培養(yǎng)陽性7例，RIRS組5例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1．199，P＝0．274）；Microperc組有14例術前伴腎積水，RIRS組有16例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．138，P＝0．71）；兩組平均結石直徑分別為（1．86±0．18）cm和（1．81±0．21）cm，差異無統(tǒng)計學意義（t＝0．936，P＝0．126）。兩組患兒基線資料的比較見表1。

表1 Microperc組與RIRS組結石患兒基線資料的比較Table 1 Comparison of baseline data between Microperc and RIRS groups

二、手術資料

Microperc組存在2例結石殘留，而RIRS組存在2例結石殘留，4例由于碎石過程中部分結石位置不可觸及改行mini-PCNL，即兩組患兒SFR分別為92．6%（25／27）和82．4%（28／34），差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．632，P＝0．427）；兩組輔助治療率分別為0．0%（0／27）和11．8%（4／34），差異無統(tǒng)計學意義（P＝0．122）；兩組手術時間分別為（41．2±20．0）min和（36．5±11．1）min，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2．109，P＝0．039）；兩組術中灌注量分別為（192．6±101．5）mL、（392．1±171．8）mL，差異有統(tǒng)計學意義（t＝-4．357，P＝0．005）；兩組患兒住院天數(shù)分別為（5．9±2．7）d和（5．4±1．6）d，差異無統(tǒng)計學意義（t＝0．812，P＝0．420）；Microperc組術后1例（Ⅰ級，尿色鮮紅，血紅蛋白較術前下降超過10%［5］）發(fā)生血尿，4例（Ⅱ級）發(fā)熱，1例（Ⅲb級）灌注液外滲，RIRS組術后2例（Ⅰ級）發(fā)生血尿患兒，3例（Ⅱ級）出現(xiàn)發(fā)熱，兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為22．2%（6／27）和14．7%（5／34），差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．575，P＝0．448），具體見表2。

表2 Microperc組與RIRS組手術資料比較Table 2 Comparison of perioperative data between Microperc and RIRS groups

討 論

兒童腎下盞結石的清除難度不同于中上盞，有研究證實腎盂漏斗之間的夾角（infundibular pelvic angle，IPA）、腎下盞漏斗部的寬度（infundibular width，IW）與長度（infundibular length，IL）均為影響碎石、取石效果的重要解剖參數(shù)［6，7］。2020年歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology，EAU）小兒尿路結石指南推薦，1～2 cm中等直徑的兒童下盞腎結石以PCNL為一線治療選擇，然而鮮有文獻研究不同手術方式治療兒童下盞結石的療效。PCNL通過建立較短的經(jīng)皮腎通道路徑，增加了結石清除率，而其本身的介入性與創(chuàng)傷性仍不可避免。Karatag等［8］和Farouk等［9］分別報道微通道PCNL在治療兒童1～2 cm腎結石過程中仍存在7．9%和3．7%的輸血率。相比于成年人，兒童腎臟體積較小、移動度較大、腎實質較脆弱，較大的創(chuàng)傷性術式可能影響兒童遠期的腎臟結構與功能的發(fā)育［10］。因此，本研究擬通過比較Microperc與RIRS兩種輕介入性、低創(chuàng)傷性手術方式對兒童中等直徑（1～2 cm）腎下盞結石的有效性和安全性，為臨床實際應用與最佳手術方案制定提供理論依據(jù)。

本研究表明：對于兒童1～2 cm腎下盞結石，Microperc組在SFR和并發(fā)癥發(fā)生率方面均高于RIRS組，但均無統(tǒng)計學意義，這說明Microperc與RIRS治療兒童1～2 cm腎下盞結石具有相似的有效性與安全性。兩種術式在患兒群體中的應用與比較最早由Ba?等［11］報道，其研究表明：Microperc與RIRS在治療兒童1～2 cm腎結石方面具有相似的SFR（86．2%vs．80．0%）和并發(fā)癥發(fā)生率（16．6%vs．13．3%）；本中心也報道Microperc與RIRS對于嬰幼兒1～2 cm腎結石同樣是有效、安全的術式（SFR：88．9%vs．86．7%；并發(fā)癥發(fā)生率：14．8%vs．16．7%）［4］。結合既往研究結果，本研究擴展了兩種術式在兒童中等直徑腎下盞結石的適應證。

兒童泌尿系統(tǒng)結石的成因相比于成人更加復雜，包括代謝異常、尿路梗阻、泌尿系統(tǒng)感染等［12］?；谝陨显?，兒童結石的特點表現(xiàn)為多發(fā)性與高復發(fā)性［13］。同時，針對結石患兒，術者需考慮年齡、身體情況、手術時間、手術方式等多種因素來綜合性評價患兒手術耐受程度。本研究發(fā)現(xiàn)Microperc組的手術時間稍長于RIRS組，灌注量低于RIRS組，即便尚未發(fā)現(xiàn)兩組在SFR、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)方面上存在差異，Microperc組的SFR仍高于RIRS，且高于既往文獻報道，其原因可能是：①本研究在納入標準上對結石直徑大小和部位進行了嚴格限制。復雜性結石患兒由于結石多腎盞分布的特點，單獨應用Microperc可能由于“平行盞”結石或者外鞘移動限制導致結石清除率降低。②術中采用大功率鈥激光使結石粉末化，易于排出。③術中輸尿管導管持續(xù)性引流，少部分術前輸尿管條件較差的患兒使用雙J管進行預擴張，促進結石碎屑排出。④除了操作上的技巧外，兒童輸尿管長度較成人短，順應性較高，阻力較低，因此粉末化的結石碎屑由于走行距離較短而易于排出。而RIRS在處理腎下盞結石方面需要同時考慮腎臟解剖和結石本身因素［4，11］。Karim等［14］報道IPA、IW、IL、結石大小和成分等均為影響RIRS手術效果的重要因素，而目前尚無研究報道上述因素在兒童RIRS治療效果方面的影響，RIRS在下盞結石患兒領域的應用仍需進一步探索。本中心前期研究表明：針對廣泛性腎內結石分布的患兒，運用RIRS的靈活性處理腎盂、腎中上盞結石，再利用Microperc處理腎下盞軟鏡不可觸及的剩余結石，可獲得較高的一期SFR（85．7%），平均手術時間少于60 min，平均為（45±12）min，術后僅1例患兒發(fā)熱［15］。因此，兩種低創(chuàng)傷性術式的聯(lián)合應用在結石患兒領域是值得提倡的。

即便如此，本研究仍需要進一步強調兩種術式在兒童泌尿系統(tǒng)結石臨床應用方面的問題。術式優(yōu)劣性差異的比較首要評價標準為如何方便、安全地到達結石所在部位；第二是以最少的手術次數(shù)將結石全部清除。RIRS通過兒童泌尿系統(tǒng)自然腔道到達結石部位，本身創(chuàng)傷性較小，手術用時較短，軟鏡末端的角度變化可進行腎內上、中、下盞多部位的手術探查，而較長的通道路徑是其不可避免的缺點。兒童輸尿管直徑和成人相比較為狹小，需要提前2周預置雙J管進行被動擴張，并需要在碎石術后擇期拔除，增加了手術與全身麻醉次數(shù)［4］。再者，兒童腎盂腎盞空間也相對狹小，增加了軟鏡末端移動與彎曲的難度，尤其是下盞結石。本研究中，RIRS組有4例患兒由于術中明確部分下盞結石碎片不可觸及而改行mini-PCNL，提高了輔助治療率，增加了醫(yī)療負擔。Microperc在經(jīng)皮腎通道穿刺過程中可保持持續(xù)性的可視化進針，聯(lián)合超聲引導，明顯降低了腎臟血管和周圍組織臟器損傷的發(fā)生率；除此之外，較細的4．8F工作外鞘可降低微通道（14～18F）、標準通道（20～24F）相關并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，尚未發(fā)現(xiàn)有文獻報道過由Microperc導致的大出血與輸血的兒童病例［3，4，8，10，16，17］。但該術式本身也存在不可避免的缺點。Microperc末端為光纖成像，光纖的數(shù)目決定了圖像分辨度的高低，且圖像本身呈現(xiàn)蜂窩狀或網(wǎng)格狀，因此一旦遇到出血或組織遮擋，會極大地影響視野的清晰度；再者由于該術式缺乏工作通道進行灌注液引流，一方面結石碎屑無法回收，另一方面持續(xù)性的液體灌注增加了腎盂內壓力。即便通過輸尿管導管或支架管進行液體引流。Tepeler等［18］報道Microperc在穿刺、碎石、灌注多個過程的腎盂內壓均高于傳統(tǒng)PCNL。腎盂內高壓會導致腎盂靜脈、淋巴、腎盂腎小管反流與腎盞破裂，結石本身或灌注液中的細菌或毒素也是導致術后發(fā)熱或膿毒血癥的原因之一。本研究中，Microperc組中4例患兒術后出現(xiàn)發(fā)熱（14．8%），與既往文獻報道的術后出現(xiàn)發(fā)熱的發(fā)生率（0%～17．5%）相符。而本研究同時報道1例由于腎盂內高壓導致的灌注液外滲，該患兒術后發(fā)生腹部膨隆，需要緊急行腹腔引流。Silay等［17］、Dagülli等［16］分別報道過1例腎盂內高壓導致的灌注液外滲，Silay等提出合并集合系統(tǒng)梗阻的患兒并不適合行Microperc手術治療。同時，在術中灌注過程中，為避免大功率鈥激光致腎盂內液體水溫過高，本中心建議術中保證灌注液持續(xù)性引流，激光能量應低于0．8J并保持間斷發(fā)射，在限制能量的同時及時降低液體溫度。

本研究在設計上仍存在如下不足：首先，本研究為回顧性研究，在病例納入過程中可能會出現(xiàn)選擇偏倚；再者，由于隨訪時間較短，未能比較兩種術式對患兒遠期腎功能的影響；最后，由于兒童結石患者病例較為珍貴，導致病例樣本量較小，需要多中心大樣本的隨機對照試驗以證實本研究結果的準確性。

綜上所述，Microperc與RIRS在治療兒童1～2 cm腎下盞結石方面具有相似的有效性與安全性，但影響RIRS清石效果的潛在因素仍需進一步探索。