羅正俊

(潢川縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 信陽 465150)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)多見于妊娠中晚期，發(fā)病率為0.8%～12.0%，具有區(qū)域及種族差異性，若患者未及時接受有效治療，會出現(xiàn)早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局[1]。丁二磺酸腺苷蛋氨酸、地塞米松為治療ICP的常用藥物，可減輕患者皮膚瘙癢癥狀，降低膽汁酸水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少不良妊娠結(jié)局。相關(guān)研究指出，ICP的發(fā)生可能與免疫、血脂、雌激素、維生素D水平等因素相關(guān)，維生素D滴劑可為機(jī)體補(bǔ)充活性維生素D，與患者體內(nèi)維生素D受體結(jié)合，有效發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，提高機(jī)體免疫力，控制ICP病情進(jìn)展[2]。基于此，本研究探討維生素D滴劑在ICP治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2019年7月潢川縣婦幼保健院收治的80例ICP患者。按照治療方式將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組：年齡21～42歲，平均(30.26±3.22)歲；孕周29～37周，平均(33.26±1.70)周；孕次1～3次，平均(1.85±0.40)次。觀察組：年齡22～43歲，平均(30.55±3.06)歲；孕周30～38周，平均(33.48±1.63)周；孕次1～4次，平均(1.91±0.38)次。兩組年齡、孕周、孕次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定ICP診療指南中(2015)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②首次確診；③皮膚瘙癢癥狀可評分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏或皮膚疾病導(dǎo)致皮膚瘙癢；②多胎妊娠；③合并妊娠糖尿??；④合并嚴(yán)重感染；⑤合并高血壓；⑥合并肝炎、肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾??；⑦凝血功能異常；⑧對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 對患者進(jìn)行飲食管理，指導(dǎo)患者減少攝入高脂肪、高膽固醇類食物，如動物油、動物內(nèi)臟、蛋黃等。使用地塞米松(鼎復(fù)康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020797)治療，肌內(nèi)注射，每次6 mg，每日2次；將丁二磺酸腺苷蛋氨酸(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103110)1.0 g加入50 g·L-1的葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，每日1次。持續(xù)用藥2周。

1.3.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上口服維生素D滴劑[國藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司，國藥準(zhǔn)字H35021450，每粒含維生素D 400單位，膠囊型]，每次1粒，每日2次。持續(xù)用藥2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1皮膚瘙癢評分 分別于治療前、治療2周后采用Ribalta瘙癢評分標(biāo)準(zhǔn)評估皮膚瘙癢程度。0分為無瘙癢。1分為偶有瘙癢；2分為間斷瘙癢，無癥狀波動；3分為間斷瘙癢，存在癥狀波動；4分為持續(xù)性瘙癢。

1.4.2肝功能 采用無菌真空采血管于治療前、治療2周后抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心10 min(離心速度為3 500 r·min-1，半徑8 cm)，取上層血漿并保存于-80 ℃冰箱。采用酶比色法檢測總膽汁酸(total bile acid，TBA)水平，TBA試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司；采用速率法檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)水平，ALT試劑盒購自南京賽泓瑞生物科技有限公司，AST試劑盒購自武漢純度生物科技有限公司。肝功能檢測儀器生化分析儀購自海力孚品牌管理集團(tuán)有限公司。由相同檢驗(yàn)科高年資醫(yī)生嚴(yán)格依照儀器、試劑盒說明書完成操作過程。

1.4.3不良反應(yīng) 骨關(guān)節(jié)疼痛、胃腸道不適、腫脹等。

2 結(jié)果

2.1 皮膚瘙癢評分治療前，兩組皮膚瘙癢評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，兩組皮膚瘙癢評分均低于治療前，觀察組皮膚瘙癢評分低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后皮膚瘙癢評分比較分)

2.2 肝功能治療前，兩組TBA、ALT、AST水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組TBA、ALT、AST水平低于同組治療前，觀察組TBA、ALT、AST水平低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肝功能比較

2.3 不良反應(yīng)對照組發(fā)生胃腸道不適1例；觀察組發(fā)生骨關(guān)節(jié)疼痛、胃腸道不適、腫脹各1例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率[7.50%(3/40)]與對照組[2.50%(1/40)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.263，P=0.608)。

3 討論

ICP為妊娠期特有并發(fā)癥之一，妊娠30周后其發(fā)病率逐漸升高，主要表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢，多數(shù)患者伴有肝功能異常。目前臨床尚未完全明確ICP的病因及發(fā)病機(jī)制，缺乏有效的治愈方案。采用藥物治療ICP的主要目的在于阻止或延緩病情進(jìn)展，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

地塞米松具有抗感染、抗過敏等作用，可抑制白介素的合成、釋放，進(jìn)而抑制原發(fā)性免疫反應(yīng)。丁二磺酸腺苷蛋氨酸具有轉(zhuǎn)甲基的作用，可調(diào)控肝細(xì)胞增殖及再生過程，有助于肝功能的修復(fù)。除藥物治療外，低脂飲食有助于減少膽固醇、脂肪酸的攝入量，在一定程度上緩解病情，但I(xiàn)CP患者妊娠期內(nèi)源性分泌物增加導(dǎo)致肝臟負(fù)擔(dān)較重，部分患者病情控制不理想[4]。鐘華平等[5]研究指出，熊去氧膽酸聯(lián)合維生素D可有效改善ICP患者的皮膚瘙癢癥狀。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療后皮膚瘙癢評分較低。這提示在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合維生素D滴劑可減輕ICP患者的皮膚瘙癢癥狀，與上述研究結(jié)果[5]一致。妊娠期產(chǎn)婦肝細(xì)胞膜、細(xì)胞線粒體膜受疏水性膽汁酸損傷，促使生物膜通透性增強(qiáng)，加重肝臟功能損傷程度。肝臟為合成代謝脂類的重要器官，肝功能受損時維生素D水平降低。妊娠期間維生素D缺乏影響機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致ICP病情加重[6]。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合維生素D滴劑及低脂飲食治療，可提高機(jī)體維生素D水平，有助于延緩病情進(jìn)展，提高疾病治療效果。

相關(guān)研究指出，膽固醇作為雌激素前體物質(zhì)，其水平升高可對雌激素產(chǎn)生反饋?zhàn)饔?，而肝臟作為脂質(zhì)代謝場所，膽汁淤積造成脂質(zhì)代謝紊亂，引起患者體內(nèi)TBA、ALT、AST水平上升，加重肝臟損傷[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后TBA、ALT、AST水平低于對照組。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，將維生素D滴劑用于ICP的治療中，可多層次、多靶點(diǎn)控制病情進(jìn)展，有效發(fā)揮保肝利膽的作用，改善患者的肝功能。

綜上所述，在常規(guī)治療及低脂飲食控制的基礎(chǔ)上，將維生素D滴劑用于ICP的治療中，有助于減輕患者皮膚瘙癢，改善肝功能。