師偉

(漯河市第三人民醫(yī)院 產(chǎn)房，河南 漯河 462000)

瘢痕子宮患者再次妊娠時易發(fā)生異位妊娠，從而造成大出血和晚期子宮破裂，危及母嬰安全，是產(chǎn)科較難處理的異常妊娠情況之一。目前，瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦在分娩時通常選擇剖宮產(chǎn)，但研究發(fā)現(xiàn)，再次剖宮產(chǎn)可在一定程度上增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響，不利于產(chǎn)婦預(yù)后[1]。若瘢痕子宮產(chǎn)婦符合陰道分娩指征，臨床上可鼓勵其進行陰道試分娩，以避免子宮再損傷，同時避免手術(shù)并發(fā)癥[2]。本研究觀察瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進行陰道試分娩的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2016年10月至2018年10月漯河市第三人民醫(yī)院收治的68例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為瘢痕組，選取同期68例非瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦作為對照組。瘢痕組：產(chǎn)婦年齡21～36歲，平均(29.25±3.10)歲；孕周37～42周，平均(39.34±0.83)周；孕次1～3次，平均(2.01±0.35)次。對照組：產(chǎn)婦年齡20～37歲，平均(28.35±3.00)歲；孕周37～42周，平均(39.16±0.80)周；孕次1～3次，平均(2.00±0.32)次。兩組產(chǎn)婦一般資料(年齡、孕周、孕次等)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)漯河市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.1.2納入及排除標準 (1)納入標準：①既往存在剖宮產(chǎn)史，且距本次妊娠>3 a；②單胎足月妊娠；③符合陰道試分娩指征；④簽署本研究知情同意書。(2)排除標準：①凝血功能障礙者；②符合剖宮產(chǎn)指征或要求接受剖宮產(chǎn)術(shù)者；③高危產(chǎn)婦；④重要器官器質(zhì)性疾病者；⑤精神疾病患者。

1.2 陰道分娩過程入院后全面了解產(chǎn)婦情況，包括分娩史、病史及藥物過敏史等，并完善相關(guān)檢查，全面評估病情，把控陰道試分娩指征。分娩期間，嚴格控制產(chǎn)程時間，并做好相應(yīng)準備，如配血、新生兒急救、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等，同時密切關(guān)注產(chǎn)婦體征及相關(guān)情況，包括胎心、血壓、脈搏，關(guān)注產(chǎn)程進程。第一產(chǎn)程后人工破膜，觀察宮縮強度，檢查胎兒情況，關(guān)注是否出現(xiàn)子宮破裂跡象，若出現(xiàn)胎兒窘迫、胎心異常及先兆子宮破裂等現(xiàn)象，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。宮口開全后，根據(jù)產(chǎn)婦具體情況適當助產(chǎn)，加快第二產(chǎn)程，待胎兒娩出后，及時應(yīng)用縮宮素。

1.3 觀察指標(1)妊娠結(jié)局：產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、陰道分娩、宮縮乏力、陰道助產(chǎn)、胎兒窘迫情況。(2)陰道分娩相關(guān)指標：產(chǎn)婦總產(chǎn)程、產(chǎn)后24 h出血量、Apgar評分、住院時間。Apgar評分標準為：無窒息，≥8分；輕度窒息，4～7分；重度窒息，0～3分。(3)相關(guān)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局瘢痕組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、陰道分娩、宮縮乏力、陰道助產(chǎn)、胎兒窘迫等發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.2 分娩相關(guān)指標瘢痕組產(chǎn)婦總產(chǎn)程、住院時間、產(chǎn)后24 h出血量、Apgar評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦陰道分娩相關(guān)指標比較

2.3 相關(guān)并發(fā)癥情況瘢痕組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[11.76%(8/68)]與對照組[7.35%(5/68)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組相關(guān)并發(fā)癥情況比較(n，%)

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次妊娠可在一定程度上增加切口粘連、子宮破裂、前置胎盤等發(fā)生風(fēng)險，一般情況下需行剖宮產(chǎn)術(shù)，但剖宮產(chǎn)術(shù)后易引發(fā)盆腔疼痛、腹腔粘連等并發(fā)癥[3]。因此，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)時需慎重。

多數(shù)研究表明，在無剖宮產(chǎn)術(shù)絕對指征的情況下，陰道分娩可有效改善妊娠結(jié)局，避免剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，并可縮短產(chǎn)后恢復(fù)時間[4-5]。目前，臨床上對于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦是否可進行陰道試分娩臨床指征尚無統(tǒng)一標準。距離剖宮產(chǎn)時間、胎兒大小、子宮下段厚度、剖宮產(chǎn)切口類型等是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員目前較為關(guān)心的問題。研究發(fā)現(xiàn)，子宮處瘢痕是否愈合或愈合是否良好是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦能否行陰道試分娩的關(guān)鍵指征，且瘢痕子宮產(chǎn)婦子宮下段厚度也是判斷其是否可接受陰道試分娩的重要指征，子宮下段厚度不足3.5 mm者子宮破裂發(fā)生率為11.9%左右，而子宮下段厚度超過3.5 mm者子宮破裂發(fā)生率為1.3%左右[6]。相關(guān)研究表明，臨床上多數(shù)低位子宮橫切剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者若符合相關(guān)陰道試分娩指征，臨床上應(yīng)予鼓勵[7]?；诖?，本研究選取符合陰道試分娩指征的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，讓產(chǎn)婦進行陰道試分娩，結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦陰道分娩、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、陰道助產(chǎn)、宮縮乏力等發(fā)生率無明顯差異，可見符合陰道試分娩指征的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試分娩結(jié)局良好。本研究顯示兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程、住院時間、產(chǎn)后出血量、Apgar評分無明顯差異，表明瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試分娩與正常妊娠產(chǎn)婦陰道試分娩過程中各項指標結(jié)果相當，符合陰道試分娩的瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦可行陰道試分娩。本研究對兩組相關(guān)并發(fā)癥統(tǒng)計得知，瘢痕組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無明顯差異，可見在嚴格控制適應(yīng)證和禁忌證的前提下，符合陰道試分娩指征的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進行陰道試分娩，相關(guān)并發(fā)癥并不會明顯增加，安全可行。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行陰道分娩時需注意以下幾點：明確產(chǎn)婦分娩適應(yīng)證，確認前次剖宮產(chǎn)術(shù)切口為子宮下段橫切口，切口無撕裂且愈合良好，未發(fā)生感染；超聲顯示子宮下段前壁完好無損，且瘢痕厚度達0.2 cm以上；前次剖宮產(chǎn)指征消失，且未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥；宮頸成熟度良好，且無頭盆不稱；胎盤未附著于子宮切口處；醫(yī)療機構(gòu)擁有先進的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，可隨時行剖宮產(chǎn)術(shù)、輸血及搶救工作；與產(chǎn)婦及其家屬加強溝通，征得其理解與支持，簽字同意試分娩；試分娩過程中需有專人嚴密觀察，關(guān)注產(chǎn)婦子宮下段有無壓痛和產(chǎn)婦腹部形態(tài)變化，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或先兆子宮破裂，立即停止試分娩，急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程時，可適當行陰道助產(chǎn)和會陰側(cè)切，避免子宮破裂；產(chǎn)后常規(guī)行陰道及宮腔檢查，查看子宮切口瘢痕處有無裂傷，并關(guān)注陰道分泌物及尿液顏色有無異常，若出現(xiàn)異常變化及時對癥處理[8-9]。

綜上所述，在嚴格把控適應(yīng)證與禁忌證的前提下，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦可進行陰道試分娩，母嬰結(jié)局良好，陰道試分娩可作為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦首選分娩方式。