陳向蕓，韓雪萍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450052)

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床工作中的普及，腹腔鏡手術(shù)所具備的創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)野清晰及患者住院時(shí)間短等優(yōu)勢得到了印證[1]。腹腔鏡手術(shù)操作較費(fèi)時(shí)，故對麻醉技術(shù)及管理的要求也較高。肥胖患者作為一類特殊人群，脂肪堆積導(dǎo)致體型不均勻，麻醉藥物在其體內(nèi)的分布及代謝可出現(xiàn)異常[2]。肥胖患者對機(jī)械性牽拉刺激和疼痛敏感，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，不利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定。淺麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不全，甚至導(dǎo)致患者術(shù)中知曉；深麻醉使藥物蓄積，導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲[3]。研究報(bào)道，硬膜外麻醉可以阻滯手術(shù)部位傷害性刺激的向心傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)活性，使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌減少，減輕心臟應(yīng)激反應(yīng)[4]。本研究評價(jià)不同麻醉方式在肥胖患者腹腔鏡子宮全切術(shù)中的效果，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年9月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受腹腔鏡子宮全切術(shù)的120例肥胖患者?；颊吣挲g32～64歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)32.8～36.1 kg·m-2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Standards Association，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病、脊柱病變、穿刺部位感染、聽視覺功能障礙、精神疾病、長期使用鎮(zhèn)痛藥以及因文化程度受限未能配合各項(xiàng)評估的患者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為全麻組(G組)和全麻復(fù)合硬膜外阻滯組(QG組)，各60例。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 麻醉方法囑患者術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、心電圖(electrocardiograph，ECG)和血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)，靜脈輸注9 g·L-1的氯化鈉注射液500 mL。對QG組患者進(jìn)行全麻復(fù)合硬膜外阻滯。由資深麻醉醫(yī)生對QG組患者完成硬膜外麻醉：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，雙手抱膝，頭和膝蓋向中間蜷曲；確定穿刺間隙，消毒，鋪無菌巾；局部浸潤麻醉，于L2～L3椎間隙穿刺并注射20 g·L-1的利多卡因5 mL，確定無脊麻征象及出現(xiàn)感覺平面阻滯后追加7.5 g·L-1的羅哌卡因15 mL。隨后實(shí)行全身麻醉：靜脈注射丙泊酚2 mg·kg-1、舒芬太尼0.2 μg·kg-1以及順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1。插管成功后將呼吸頻率調(diào)整為15次·min-1，設(shè)置氧流量為2 L·min-1，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·min-1。維持BIS值45～60，根據(jù)肌松程度間斷追加順式阿曲庫銨。術(shù)前10 min停藥，待自主呼吸恢復(fù)后靜脈推注新斯的明與阿托品以拮抗肌松藥的殘余作用。出室后給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼2 μg·kg-1+托烷司瓊5 mg+9 g·L-1的氯化鈉注射液=100 mL)，背景劑量2 mL·h-1，每次自控劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。對G組患者進(jìn)行全身麻醉，方式與QG組相同。當(dāng)術(shù)中HR、MAP波動超過基礎(chǔ)值的20%時(shí)，調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼的泵注速度或應(yīng)用麻黃堿、阿托品，使HR、MAP維持在正常范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)患者入室后(T0)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T1)、氣腹建立后10 min(T2)、關(guān)閉氣腹后(T3)及拔管后(T4)的HR、MAP、呼氣末二氧化碳(partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，PETCO2)及氣道壓(airway pressure，Paw)。(2)術(shù)后4 h認(rèn)知功能，采用簡易精神狀態(tài)量表進(jìn)行評價(jià)，評分最高30分，分?jǐn)?shù)越高證明認(rèn)知功能越正常。(3)蘇醒時(shí)、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h警覺與鎮(zhèn)靜評分，評分標(biāo)準(zhǔn)如下。正常呼喚姓名有靈敏反應(yīng)為5分，在高語調(diào)呼喚姓名時(shí)有反應(yīng)但稍微遲鈍為4分，大聲呼喊或反復(fù)呼喚才有反應(yīng)為3分，對于輕微推動或振動有反應(yīng)為2分，只對疼痛刺激有反應(yīng)為1分，無反應(yīng)為0分。(4)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(5)麻醉滿意度：1分為很不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為很滿意。(6)惡心嘔吐發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 HR、MAP、Paw、PETCO2T0、T1時(shí)刻，QG組與G組的HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。T2、T3、T4時(shí)刻，QG組HR和MAP均低于G組(均P<0.05)。T1時(shí)刻，QG組Paw與G組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3時(shí)刻，QG組Paw低于G組(均P<0.05)。兩組術(shù)中PETCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)刻HR、MAP、Paw、PETCO2比較

2.3 術(shù)后認(rèn)知功能、警覺與鎮(zhèn)靜評分G組和QG組術(shù)后4 h認(rèn)知功能評分分別為(16.01±5.12)、(24.62±3.24)分。QG組術(shù)后4 h認(rèn)知功能評分高于G組(P<0.05)。QG組蘇醒時(shí)和術(shù)后4 h警覺與鎮(zhèn)靜評分均高于G組(均P<0.05)。QG組和G組術(shù)后24 h警覺與鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后警覺與鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、麻醉滿意度與G組相比，QG組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較少，麻醉滿意度較高(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、麻醉滿意度比較

2.5 惡心嘔吐術(shù)后2、12、24 h，QG組惡心嘔吐發(fā)生率均低于G組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)惡心嘔吐發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

對肥胖患者行腹腔鏡下子宮全切術(shù)時(shí)常規(guī)采用全身麻醉，借助靜脈用藥達(dá)到抑制術(shù)中體動反應(yīng)所需要的血藥濃度，起效時(shí)間短，鎮(zhèn)靜效果突出[5]。然而由于肥胖患者機(jī)體的特殊性，全麻過程中麻醉藥物的分布質(zhì)量難以得到保障，患者并發(fā)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也較高[6]。在本研究中，G組患者接受麻醉插管、氣腹操作等外在刺激時(shí)，HR、MAP升高，而QG組患者的血流動力學(xué)更穩(wěn)定。全麻只能抑制下丘腦到大腦皮層投射系統(tǒng)和大腦皮層邊緣系統(tǒng)的傳導(dǎo)，并不能阻斷交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)[7]，導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺增多，從而引起血壓升高，心率加快。硬膜外麻醉可阻斷交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)，減輕氣腹引起的血流動力學(xué)改變[8]。肥胖患者氣道的括約肌作用相對較弱，舌體肥大更易導(dǎo)致呼吸道梗阻，加上腹部脂肪堆積，導(dǎo)致肺部和膈肌順應(yīng)性下降，引發(fā)肺換氣功能障礙。本研究中兩組患者術(shù)中PETCO2無明顯差異，均存在一定的通氣血流比例失調(diào)和二氧化碳蓄積。與G組相比，QG組患者術(shù)中Paw較低。這可能與硬膜外阻滯可抑制交感神經(jīng)活性，導(dǎo)致作用于β2受體的去甲腎上腺素減少，從而使小支氣管的反應(yīng)性和順應(yīng)性增強(qiáng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，QG組術(shù)后認(rèn)知功能評分高于G組，QG組蘇醒時(shí)和術(shù)后4 h警覺與鎮(zhèn)靜評分均高于G組。肥胖患者術(shù)中藥物用量大，易向脂肪組織蓄積，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延遲[9]。聯(lián)合麻醉可減少術(shù)中麻醉藥物用量，減少藥物在脂肪組織的蓄積和再釋放，使呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)趨于穩(wěn)定。通過評估24 h警覺和鎮(zhèn)靜評分可知，全麻復(fù)合硬膜外阻滯更有利于肥胖患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。兩組患者術(shù)后均存在一定程度的惡心嘔吐。肥胖使腹部脂肪組織堆積，腹內(nèi)壓高于正常，而氣腹操作會導(dǎo)致腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高，對胃腸道的刺激加重；麻醉藥會影響多個(gè)器官，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，兒茶酚胺水平升高，內(nèi)源性激素分泌，作用于惡心嘔吐中樞而引發(fā)惡心嘔吐[10]。在本研究中，QG組術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生率降低，主要在于術(shù)后阿片類藥物的用量減少，導(dǎo)致胃腸道平滑肌、括約肌的興奮性降低。

對肥胖患者進(jìn)行腹腔鏡子宮全切術(shù)時(shí)，采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯可更好地保持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，減弱交感系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)循環(huán)功能改善，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。發(fā)揮丙泊酚的短效麻醉優(yōu)勢與瑞芬太尼代謝效率高的優(yōu)勢及鎮(zhèn)靜作用，抑制氣腹相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，加上利用硬膜外麻醉對血壓、心率的低干預(yù)性，使臨床麻醉質(zhì)量更加理想。借助警覺與鎮(zhèn)靜評分有助于明確復(fù)合麻醉方式對患者機(jī)體的保護(hù)作用。

綜上所述，在肥胖患者腹腔鏡子宮全切術(shù)中使用全麻復(fù)合硬膜外阻滯，有助于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，改善患者術(shù)后的認(rèn)知功能，減輕疼痛，減少不良反應(yīng)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。