張瑞波，胡金月，孫偉中

(鄭州市第三人民醫(yī)院 a.麻醉科;b.乳腺甲狀腺外科，河南 鄭州 450000)

近年來剖宮產成為產科常見的手術方式之一，隨著麻醉技術與方法的不斷進步與更新，剖宮產成為目前我國主要的分娩方式[1]。腰硬聯合麻醉是目前剖宮產手術首選的麻醉方式，具有脊麻起效快、肌松良好、操作簡單等特點[2]，可明顯縮短麻醉誘導時間與胎兒娩出的時間，提高分娩率，減少產婦與胎兒不良反應的發(fā)生。寒戰(zhàn)、牽拉痛是腰硬聯合麻醉中常見的并發(fā)癥，可導致產婦術中出血量增加，增加手術的風險，甚至會引起產婦生命體征的波動，不利于產婦安全分娩。剖宮產產婦腰硬聯合麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率約為40%，牽拉痛的發(fā)生率也較高[3]。因此，如何在剖宮產術中降低寒戰(zhàn)及牽拉痛的發(fā)生率一直是臨床研究的重點。本研究對納布啡在剖宮產術腰硬聯合麻醉中對寒戰(zhàn)和牽拉痛的防治效果進行評價，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年5月至2018年2月鄭州市第三人民醫(yī)院產科收治的112例擬行剖宮產分娩的孕婦作為研究對象。對入選孕婦進行剖宮產術時采用腰硬聯合麻醉的方式。采用隨機數表法將孕婦分為對照組(56例)和觀察組(56例)。對照組年齡23～36歲，平均(27.34±2.37)歲。觀察組年齡22～38歲，平均(28.58±2.23)歲。兩組孕婦年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)胎檢未見明顯異常；(2)單胎孕婦；(3)符合剖宮產手術指征或孕婦及家屬要求進行剖宮產；(4)無妊娠高血壓；(5)無手術禁忌證及椎管內麻醉禁忌證；(6)心、肝、腎功能正常。排除標準：(1)術前出現胎兒窘迫癥狀；(2)既往存在阿片類藥物過敏史；(3)既往存在精神疾病史。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。所有孕婦及家屬簽署知情同意書且自愿選擇剖宮產手術。

1.2 麻醉方法術前孕婦均禁食、水，不服用藥物，入手術室后監(jiān)測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，建立靜脈通道。指導孕婦持續(xù)吸氧。囑孕婦左側胸膝臥位，行腰硬聯合麻醉，選擇L2～L3椎間隙進行穿刺，穿刺成功后置入腰麻針，經硬膜外針孔插入蛛網膜下腔，見腦脊液，注入5 g·L-1的羅哌卡因3 mL(阿斯利康公司，進口藥品注冊證號H20100105)，注藥時間為20 s。囑孕婦轉為平臥位后，密切觀察產婦血壓，需維持血壓在正?；A值的20%左右。胎兒娩出后，給予對照組產婦100 mL生理鹽水，10 min內靜脈滴注完畢。給予觀察組產婦0.2 mg·kg-1納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20130127)+100 mL生理鹽水，10 min靜脈滴注完畢。

1.3 觀察指標(1)注藥前(T0)、注藥后5 min(T1)、注藥后10 min(T2)、注藥后20 min(T3)、術畢(T4)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及心率(heart rate，HR)。(2)產婦麻醉過程中出現寒戰(zhàn)、牽拉痛及不良反應的情況。

1.4 評價方法(1)根據寒戰(zhàn)評價標準[4]評分，具體如下。0分為無寒戰(zhàn)；1分為輕度寒戰(zhàn)，即面部及頸部存在輕微的肌束顫動；2分為中度寒戰(zhàn)，即可見患者出現1組以上肌群明顯顫動；3分為重度寒戰(zhàn)，即患者出現全身或多個肌肉顫動[4]。(2)采用視覺模擬疼痛量表(visual analogue scale，VAS)[5]評價牽拉痛，評分為0～10分。0分為無疼痛；1～3分為輕度牽拉痛，尚可忍受；4～6分為中度牽拉痛，疼痛難忍，無法入睡；7～10分為重度牽拉痛，嚴重影響睡眠及飲食，坐立不安。疼痛發(fā)生率為輕度例數、中度例數與重度例數之和除以總例數。

2 結果

2.1 MAP、HR、SpO2對照組不同時間點MAP、HR、SpO2比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。觀察組不同時間點MAP、HR、SpO2比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦不同時間點MAP、HR、SpO2比較

2.2 寒戰(zhàn)、牽拉痛觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率和牽拉痛發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。見表2和表3。

表2 兩組寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較(n，%)

表3 兩組牽拉痛發(fā)生情況比較(n，%)

2.3 不良反應兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

剖宮產是指對妊娠28周以上的孕婦剖腹后切開子宮取出胎兒的一種手術方式。目前剖宮產已成為產科常見的手術方式之一，剖宮產手術被認為具有較高的安全性[6]，尤其對難產及無法經陰道分娩的孕婦，可有效提高分娩成功率，降低圍生兒死亡率[7]。腰硬聯合麻醉是通過蛛網膜下腔麻醉聯合硬膜外麻醉的一種新型麻醉方法，具有操作簡單、脊麻起效快、肌松良好等優(yōu)點，為手術的順利進行提供了基本保障，目前是剖宮產手術首選的麻醉方式[8]。但此麻醉方式會導致產婦術中出現寒戰(zhàn)、牽拉痛等情況。剖宮產腰硬聯合麻醉術中寒戰(zhàn)的發(fā)生機制暫不明確，臨床上通常認為寒戰(zhàn)是麻醉之后人體對抗寒冷的一種保護性應激生理反應。在椎管內麻醉的過程中，因神經受到麻醉阻滯進而阻斷了神經傳出功能，外周血管擴張引起中心體溫降低最終導致寒戰(zhàn)的發(fā)生，此外由于手術室室溫過低，各項消毒的操作或產婦出現大出血等均可導致寒戰(zhàn)[9]。術中產婦出現寒戰(zhàn)可引起不規(guī)律的全身肌肉收縮，致使產婦躁動不安，導致耗氧量及每分通氣量增加，基礎代謝率升高，影響血小板功能，導致產婦術中出血量增加，手術風險升高[10]。牽拉痛主要是由于椎管內阻滯麻醉無法抑制牽拉反應引起的。術中操作時產婦腹膜受到牽拉，牽拉作用刺激血管壁及內臟，進而導致痛覺感受器產生神經沖動沿神經系統向脊髓傳導，最終傳遞到大腦皮層形成痛覺[11]。牽拉痛導致產婦在術中出現中樞神經系統異常敏感的現象[12]，致使手術風險升高。

納布啡屬于一種新型阿片受體激動-拮抗藥，主要為復合麻醉誘導的輔助用藥，可激動κ受體，對μ受體產生少許拮抗作用[13]。該藥通過脊髓水平產生較強的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，這可能與產婦的雌、孕激素水平高相有關。高水平的雌、孕激素可使κ受體激動劑的鎮(zhèn)痛效果增強。納布啡對術后產痛具有顯著的作用，其鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相當，能有效降低產婦感知能力，從而達到降低產婦牽拉痛痛感的目的。注射此藥后于短時間內達到血藥峰值，惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率較低。納布啡可使交感神經中樞興奮，促進腎上腺素及去甲腎上腺素釋放，增加產熱[14]，從而預防寒戰(zhàn)。楊鵬等[15]報道了應用納布啡可有效預防產婦術后寒戰(zhàn)的發(fā)生，與本研究結果相符。本研究結果顯示，觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率和牽拉痛發(fā)生率均低于對照組。這表明納布啡有助于減少剖宮產術中寒戰(zhàn)和牽涉痛的發(fā)生。但兩組產婦惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應比較無明顯差異，各組組內用藥前后MAP、HR、SpO2無明顯差異。這可能與阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜作用有關。

綜上所述，在剖宮產術腰硬聯合麻醉中應用納布啡可有效減少產婦寒戰(zhàn)及牽拉痛的發(fā)生。