藍雪英，程云清，徐曉鳳，李淑妮，范瑞新

(廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學科學院廣東省心血管病研究所，廣東 廣州)

0 引言

急性Stanford A型主動脈夾層(acute type Aaortic dissection，AAAD)是一種較為嚴重的病情，對患者的身體健康以及生命安全有著嚴重的影響[1]。急性Stanford A型主動脈夾層患者主要接受手術治療，但是手術會對患者造成較大的創(chuàng)傷，患者在術后容易出現(xiàn)胸腔引流液滲出多、胃腸道功能低下、左心室射血分數(shù)低下等不利于病人術后康復的并發(fā)癥。從而住院時間延長、住院費用增加、患者滿意度降低。隨著心臟外科治療技術的提高，尤其是復雜性主動脈疾病得到了較好的外科治療，促進患者術后心肺功能恢復的早期心臟康復是臨床治療非常重要的延續(xù)，護士護理情況對患者康復的影響已經(jīng)明確了[2-5]。因此患者在接受手術后，應該接受相關的護理干預[6]。Aiken LH等研究發(fā)現(xiàn)護理技能對患者死亡、并發(fā)癥發(fā)生率和救援失敗等產(chǎn)生影響[7-8]。心臟康復參與率介于21%～75%，通常低于50%，我國心臟康復率更低[9]，主動脈夾層術后早期心臟康復目前在國內(nèi)研究尚不完善，本研究于2016年1月至2018年6月期間在廣東省人民醫(yī)院心外科住院行80例急性Stanford+A型主動脈夾層術后患者實施早期康復護理，旨在探討早期康復在主動脈疾病術后患者應用效果，研究情況如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用1：1配對的病例對照研究方法，對2016年1月至2018年6月期間在廣東省人民醫(yī)院心外科住院行80例急性Stanford+A型主動脈夾層術患者進行術后情況調(diào)查，患者入選標準：(1)發(fā)病 2 周內(nèi)；(2)成年患者，年齡 18～70 歲?；颊吲懦龢藴剩?1)既往有嚴重心肺系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、感染及血栓性疾?。?2)合并有冠心病、心力衰竭、嚴重心臟壓塞、血流動力學不穩(wěn)、神經(jīng)功能異常及明顯灌注不良的患者(包括下肢灌注不良、腦灌注不良、冠狀動脈灌注不良、腎灌注不良及內(nèi)臟灌注不良)[10]。將其中只進行常規(guī)護理的術后患者納入為對照組(40例)，除了常規(guī)術后護理外還進行病床術后早期康復干預的納入為病例組(40例)。其中男68例，女12例；年齡35歲～67歲。兩組患者性別、年齡、體重、術前左心室射血分數(shù)(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。如表1所示。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者給予常規(guī)護理干預。包括：告知手術相關知識，心理護理等健康教育；清醒時盡量取半坐臥位，優(yōu)質蛋白、低脂飲食為主，轉回病房當天戴胸帶，咳嗽時固定胸廓，觀察引流管的刻度和引流液的顏色、量、性質，注意有無氣泡逸出及避免脫管。頸靜脈管常規(guī)3天更換一次輔料，留置至轉出SICU后一周；根據(jù)患者體重、出入量、心率、血壓、中心靜脈壓定制個人輸液速度及輸液量、嚴格執(zhí)行抗生素的使用時間，保持出入量的輕微負平衡，每天入量以前一天的尿量加500mL為宜，如低氧血癥病人則需每天尿量保證每小時1.5-2mL/kg.h；主動呼吸和咳嗽訓練；必要時止痛；術后自愿活動，或者在家屬陪護下被動運動；早期半流飲食，拔除胸管后開始普食。

表1 實驗組與對照組的術前基本資料比較(±s)

表1 實驗組與對照組的術前基本資料比較(±s)

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表2 兩組患者術后部分康復指標比較(±s)

表2 兩組患者術后部分康復指標比較(±s)

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1.2.2 實驗組早期康復的內(nèi)容

實驗組患者給予常規(guī)護理干預的基礎上，再增加病房護士康復護理干預，具體干預措施包括：

1.2.2.1 術后鎮(zhèn)痛方法

采用NRS評分①1-3分輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)予做好管道牽拉解釋和心理安慰；②4-6分中度疼痛曲馬多緩釋片QN；③7-9分重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)遵醫(yī)囑予曲馬多或杜冷丁肌肉注射。早期使用止痛泵，轉回病房次日拔除，改為口服，改善夜間睡眠、增強病人胃腸道蠕動，增加白天清醒時間。

1.2.2.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)

由醫(yī)院營養(yǎng)師配置的紐純素，每日2-4次，每次250毫升，增加優(yōu)質蛋白，減少液體滲出。主動脈夾層患者術后每日早餐后予口服乳果糖15毫升，當3天未解大便予開塞露40mL塞肛；鼓勵喝少量檸檬水和益力多促進消化，避免引起腹脹、腹瀉等消化問題[11-12]。

1.2.2.3 術后肢體康復鍛煉方法

(1)肢體活動 患者由SICU轉回病房的當天，由于過床時，傷口的牽拉，及第一次用力移動，絕多患者自感正中傷口、橈動脈和股動脈剛拔管敷料的牽拉，一般病房首日囑其臥床為主，等充分休息后，當天下午根據(jù)情況進行床上橋式運動(患者仰臥、雙腿屈曲，然后伸髖、抬臀，并保持。橋式運動有利于提高骨盆對下肢的控制和協(xié)調(diào)能力，是成功的站立和步行訓練的基礎)和踝泵運動(踝泵運動，就是通過踝關節(jié)的運動像泵一樣促進下肢血液循環(huán)和淋巴回流)，截癱患者、搭橋患肢、年邁患者進行肢體被動活動，其他患者在病情允許做輕柔主動運動。

(2)糾正不良姿勢 適當搖高床頭；翻身側臥；拔出胸管后行坐立或站立訓練。

(3)臥位—坐位 鼓勵患者雙手抱住傷口，責任護士及家屬雙手扶住患者肩膀，協(xié)助坐位，兩囑患者屈腿，責任護士及家屬拉起患者褲頭，同時搖高床頭＞60度，讓患者由臥位變成坐位。

(4)坐位平衡訓練 當患者由臥位-坐位時，先固定好胸帶，以兩個手指能放入為標準，再取兩軟枕頭，一個墊與頸椎，一個墊與腰部，搖高床尾，防止雙下肢下滑，此時需要責任護士和家庭在病床兩邊固定患者和上好床欄，防止墜床。

(5)站立平衡訓練 當患者坐位-站立位轉移時，責任護士評估患者坐位時不感氣促、眩暈、疲勞劇烈疼痛為據(jù)，由坐位變成站位，此時需十分注意患者下肢是否乏力，需兩人輔助患者胳膊，避免摔倒。站立五分鐘，患者不感眩暈、疲勞，則由患者扶住床旁椅自行站立，此時護士及家屬都不能離開患者，站立五分鐘，則協(xié)助患者坐回床旁椅子，進行呼吸訓練。

1.2.3 觀察指標

對實驗組和對照組進行術后記錄胸管停留時間、首次排便時間，和術后一周的LVEF(%)。在患者出院當天，統(tǒng)計患者的住院時間和住院費用。

1.2.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。研究指標為計數(shù)資料均服從正太分布和方差齊性，采用t檢驗，以(±s)表示；計數(shù)資料使用卡方檢驗比較兩組的指標，以α= 0.05為檢驗水準。

2 結果

研究結果發(fā)現(xiàn)，實驗組在胸管停留時間、首次排便時間和住院時間少于對照組，實驗組術后左心室射血分數(shù)(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗組住院費用略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(t=0.06，P＞0.05)。兩組患者具體指標比較見表2。

3 討論

3.1 康復護理有利于改善患者心臟功能

在對急性Stanford A型主動脈夾層患者實施治療時，主要采用手術治療，但是手術操作技術復雜、耗時長，尤其是A型主動脈夾層長需在深低溫停循環(huán)下完成主動脈弓部置換，更容易術后容易出現(xiàn)術后并發(fā)癥，因此更加需要對患者實施護理干預[13]。本文研究得出，觀察組患者的護理效果與對照組對比，差異顯著，P＜0.05；實驗組術后左心室射血分數(shù)(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明病床護士康復護理干預對早期病人的心功能的輸出量和改善心功能很大的幫助。研究中發(fā)現(xiàn)，對照組患者術后1周后出現(xiàn)了EF值減低，有些患者出現(xiàn)手術前后先差15%以上。而實驗組組患者1周后EF比術前高，說明早期康復護理有益于改善左室重構，患者心功能明顯改善。與杜書芳等[14]研究結果一致，心臟康復有利于患者改善心臟功能和使其適應環(huán)境，主動改變自己的生活方式并介入到患者所處的環(huán)境和社會中去，最終提高心血管患者的生活質量。

3.2 康復護理有助于減少胸管停留時間

由于實驗組由病床護士對其胸管、頸靜脈管等各類管道進行妥善固定，要求病人清醒時盡量取半坐臥位、戴胸帶，固定胸廓，預防脫管和傷口裂開，優(yōu)質蛋白、低脂飲食為主，胸液量小于50mL/d，盡快拔除。對照組則是在規(guī)定的時間拔出，使兩組的拔出時間比較產(chǎn)生差異(P＜0.001)，實驗組在胸管停留時間(10.20±3.00)明顯少于對照組(16.02±2.59)。

3.3 康復護理有助于提前首次排便時間

對照組缺乏了術后全方位的護士康復技術，缺乏在胃腸道營養(yǎng)和術后活動和及時控制并發(fā)癥等方面的專業(yè)護理康復指導；而對照組相對增加了術后運動訓練、膳食纖維及益生菌的攝入，增強胃腸道的蠕動功能，首次排便時間較短；與周秀紅等[15]術后活動訓練降低了患者便秘的發(fā)生率的研究結果一致，說明在術后康復活動和早期的營養(yǎng)病床護理是可行的。

3.4 康復護理的費用負擔

實驗組住院費用略高于對照組，可能是因為實驗組在康復過程中使用醫(yī)用藥品消耗成本和護理費用多于對照組，但由于康復使住院時間縮短以及并發(fā)癥的預防，使對照組與實驗組的住院費用差異并無統(tǒng)計學意義(t=0.06，P＞0.05)。Wong等[16]就高收入國家系統(tǒng)評價了有康復護理在心血管疾病成本效益研究中發(fā)現(xiàn)，康復護理是具有相當?shù)某杀拘б妫c沒有康護護理相比，節(jié)省成本。與Oldridge等[17]對低收入和中等收入護理費用研究一致?？祻妥o理在人文社會是具有經(jīng)濟吸引力，盡管具有臨床和經(jīng)濟效益，特別是中低收入國家，但尚未得到廣泛實施[18-19]。低成本模式可能在更廣泛的范圍內(nèi)實施，這可以使更多需要的術后患者去接觸，從而在人群中產(chǎn)生更大的影響。本次研究對患者實施術后康護護理，可以對患者的各項生命指標進行檢查，對保證患者的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定和神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定具有重要作用。在研究過程中發(fā)現(xiàn)開展早期康復鍛煉的部分康復費用提高問題如下幾點原因：①患者傷口疼痛按照采用NRS評分不同使用相應的止痛藥物。②為了提高周轉率，患者由心外復蘇室轉到心外科病房通常會使用一到兩種升壓藥 (多巴胺、腎上腺素、)降壓藥(硝酸甘油、佩爾、合貝爽)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，夜間使用安眠藥、精神類藥物促進睡眠。根據(jù)病情，及時按醫(yī)囑停用血管活性藥物，或改為口服藥。③營養(yǎng)方面除了積極使用營養(yǎng)科蛋白粉，胃動力藥物(新絡納、嗎丁啉、適怡等)，還根據(jù)血清白蛋白情況予靜脈輸注人血白蛋白。

3.5 康復護理有助于縮短住院時間

急性Stanford A型主動脈夾層患者在術后接受全程優(yōu)質護理，改善患者心臟功能，減少胸管停留時間，提前首次排便時間，提高治療效果，減少應激反應的產(chǎn)生，進行了病床安全護理，發(fā)現(xiàn)問題及時采取有效的措施，防止預后并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短了住院時間，提高患者和家屬的滿意度，進而調(diào)動了病人的主觀能動性和治療依從性。

3.6 建議和局限性

綜上所述，急性Stanford A型主動脈夾層患者在術后接受全程優(yōu)質康復護理，是值得推廣應用。主動脈疾病術后早期康復是不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復治療師、病床護士，也包括病人及家屬積極參與的一個多學科協(xié)作的過程。但系統(tǒng)的病床護士護理實施是促進早期康復的重要基礎，醫(yī)院應該積極鼓勵病床護士開展心臟的康復教育和早期康復工作的實施[20]。這是一項證明高水平的病床護士康復護理之后與AAAD患者術后康復顯著相關的研究，AAAD術后康復數(shù)據(jù)也與周秀紅等[15]之關于促進心臟手術術后康復的研究結果保持一致。這些結果為心血管研究學者提供了數(shù)據(jù)并強化全鄰域范圍內(nèi)的新護士指導策略和有經(jīng)驗的護士保留策略的重要性。雖然我們有關于護理和基本的康復護理的經(jīng)驗，還收集醫(yī)生臨床經(jīng)驗對患者結果的貢獻。但是，結果仍具有基于人群研究固有的局限性。缺乏具有詳細的臨床數(shù)據(jù)和嚴格的質量控制過程，由于缺少數(shù)據(jù)，許多病例被排除在外。

4 小結

急性Stanford A型主動脈夾層患者主要接受手術治療，但是手術會對患者造成較大的創(chuàng)傷，患者在術后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不利于病人術后康復。大部分患者對術后的自我護理方法和康復訓方法掌握不足，急性Stanford A型主動脈夾層患者在術后接受早期康復護理，可以提高治療效果，促進術后康復，減少住院時間，值得推廣應用。