李麗娟，胡冰，毛艷

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳)

0 引言

目前對護(hù)理不良事件尚無統(tǒng)一定義。在我國，護(hù)理不良事件一般是指在護(hù)理工作中發(fā)生的、計(jì)劃外的、無法預(yù)料到或通常不希望發(fā)生的事件，包括住院期間患者跌倒、走失、誤吸或窒息、燙傷及用藥錯誤等與患者安全有關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1-2]。

日本學(xué)者于上世紀(jì)末提出了適用于醫(yī)療事故分析的SHEL模型[3-5]，將不良事件原因分為4個主要方面：S軟件部分(soft，如護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力)、H硬件部分(hard，如護(hù)理工作場所、設(shè)施)、E臨床環(huán)境(environment，如人力、管理、流程)、L當(dāng)事人及相關(guān)人(1itigant，如患者、家屬、其他人員)。應(yīng)用SHEL模型可全面分析護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)因素，為臨床制定針對性、有效的對策提供參考。本文通過對我院上報的122例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，探討提高患者安全的有效管理措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1月至2019年12月深圳市某婦幼保健院各科室主動上報的122例護(hù)理不良事件資料，包括：科室、事件類型、事件等級、發(fā)生時間、當(dāng)事人信息等。122例中成人79例(64.75%)，兒童43例(35.25%)；Ⅲ級事件96例(78.69%)，Ⅳ級事件26例(21.31%)。

1.2 研究方法

采用SHEL模型從軟件、硬件、臨床環(huán)境、當(dāng)事人及相關(guān)人4個方面，分析護(hù)理不良事件發(fā)生的主觀和客觀原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用頻數(shù)、百分比等方法描述一般資料。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理不良事件分類

見表1。

2.2 護(hù)理不良事件發(fā)生人員職稱分布

見表2。

2.3 護(hù)理不良事件發(fā)生時段分布

見表3。

3 SHEL模型原因分析

預(yù)防不良事件重復(fù)發(fā)生的根本方法是先識別出導(dǎo)致其發(fā)生的原因，再進(jìn)行針對性地預(yù)防。國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為SHEL模型在分析護(hù)理不良事件方面是十分有用的工具[6-8]。

表1 護(hù)理不良事件分類(n=122)

表2 護(hù)理不良事件發(fā)生人員職稱分布

表3 護(hù)理不良事件發(fā)生時段分布(n=122)

3.1 軟件部分

經(jīng)調(diào)查，表1分類中標(biāo)本采集事件、用藥錯誤事件、身份識別事件、執(zhí)行錯誤醫(yī)囑、免疫疫苗事件均屬軟件因素。軟件部分因素包括護(hù)士業(yè)務(wù)能力不足、違反操作流程、護(hù)士法律意識淡薄、溝通不良、責(zé)任心不強(qiáng)、核心制度落實(shí)不到位、粗心疏忽等原因。其中核心制度落實(shí)不到位是護(hù)理不良事件發(fā)生的最主要的原因[9]，表現(xiàn)為查對制度不落實(shí)、未按分級護(hù)理制度巡視、交接班流于形式等。同時，部分護(hù)士違反操作流程，表現(xiàn)為隨意簡化流程，用藥前向患者或家屬告知不清等，也是造成護(hù)理不良事件發(fā)生的重要原因。

3.2 硬件部分

表1分類中藥物外滲事件、跌倒事件、器械消毒打包事件屬硬件因素。硬件部分因素包括環(huán)境布局不合理、設(shè)備設(shè)施用物不足、缺少警示標(biāo)識、設(shè)備故障等。例如藥物外滲事件中，輸液器使用年限較久、報警失靈，導(dǎo)致無法及時有效地發(fā)揮作用是不良事件發(fā)生的主要原因。

3.3 臨床環(huán)境

臨床環(huán)境因素包括護(hù)士配備不足、管理不到位、缺乏相關(guān)臨床培訓(xùn)、工作流程缺陷等。我院護(hù)理人員流失現(xiàn)象較為嚴(yán)重，年均護(hù)士離職率高達(dá)8%，護(hù)理人員的頻繁流動給臨床護(hù)理工作帶來了一定的安全隱患，也增加了臨床科室培訓(xùn)的難度，容易導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生[10]。同時，部分工作流程存在一定缺陷，如標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)流程繁瑣、涉及環(huán)節(jié)多，大大地增加了臨床工作中出錯的幾率。從表2可見，護(hù)士工作年限短、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，無法準(zhǔn)確識別病情變化和預(yù)測風(fēng)險是不良事件發(fā)生的重要原因。

3.4 當(dāng)事人及相關(guān)人

當(dāng)事人及相關(guān)人因素包括患者自身疾病因素、患者依從性差、家屬自身因素、其他工作人員失誤等。表1分類中燙傷事件與患兒家屬責(zé)任心不強(qiáng)有關(guān)，家屬未能起到良好的監(jiān)管作用。

4 對策

4.1 營造安全文化，提倡“人人參與患者安全”。開展“患者安全月”活動，動員醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院員工、患者及家屬共同關(guān)注患者安全，提高大家的參與度，從而形成安全文化，共同提升醫(yī)院整體安全水平，保障患者健康權(quán)益。例如輸注高警示藥物詳細(xì)告知患者/家屬外滲的觀察方法和危害，或?qū)χС种行墓と诉M(jìn)行不良事件相關(guān)培訓(xùn)，讓其共同參與安全把關(guān)。

4.2 優(yōu)化工作流程，落實(shí)護(hù)理核心制度。查找工作流程中的缺陷并整改，如發(fā)生科間交接班不良事件后，我院立即啟用院內(nèi)轉(zhuǎn)科交接單，規(guī)定特殊藥物使用應(yīng)詳細(xì)記錄濃度和速度。同時，護(hù)理部組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，要求護(hù)士長或組長不定期抽查核心制度執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核交接班制度與模糊、疑問醫(yī)囑的澄清制度，要求護(hù)士對有疑問的醫(yī)囑或臨床事件，一定要提高警惕，追查到底。

4.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，提升護(hù)士整體素質(zhì)。要求護(hù)士長重視臨床護(hù)生帶教工作對護(hù)理安全和質(zhì)量的影響，加大對新入職護(hù)士或?qū)嵙?xí)環(huán)節(jié)的督導(dǎo)，及時糾正完全放眼又放手的帶教行為。同時，對帶教護(hù)士進(jìn)行相關(guān)法律培訓(xùn)，切實(shí)提高護(hù)士帶教意識和能力，帶教要做到放手不放眼，對年輕帶教老師所護(hù)理的患者進(jìn)行具體的護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)。此外，護(hù)士長每日對培訓(xùn)的內(nèi)容進(jìn)行日常抽查，確保培訓(xùn)效果。

4.4 加強(qiáng)安全教育，鼓勵從錯誤中學(xué)習(xí)。我院采用院-科兩級護(hù)理不良事件管理模式，對不良事件進(jìn)行由點(diǎn)及面的學(xué)習(xí)。首先由科室每月組織護(hù)理不良事件的分析與分享，培養(yǎng)護(hù)士?？品矫娴陌踩庾R。其次，護(hù)理部每季度根據(jù)上報的不良事件組織全員共同學(xué)習(xí)，采用RCA分析法和SHEL分析法分析不良事件的發(fā)生原因，以人為鑒，強(qiáng)化護(hù)理安全及法制觀念，避免類似不良事件重復(fù)出現(xiàn)，最大限度的減少不良事件的發(fā)生。

4.5 落實(shí)非懲罰性不良事件上報機(jī)制，提倡主動上報。為鼓勵護(hù)理人員積極上報不良事件，我院在進(jìn)行案例分析時要求對上報者信息進(jìn)行隱藏，并對主動上報者給予一定的經(jīng)濟(jì)獎勵。

4.6 加強(qiáng)追蹤，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。不良事件的整改及追蹤過程是我院不良事件管理的薄弱環(huán)節(jié)，護(hù)理部要求科室針對改進(jìn)措施應(yīng)有課件、圖片、影像等資料佐證，將整改措施落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)全程可追蹤。

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)注的問題，也是護(hù)理管理中的重要問題。如何提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療護(hù)理不良事件已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)面臨的重要課題[11-12]。提升護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力，改善護(hù)理工作流程，提高患者、家屬及其他相關(guān)人員的的安全意識，營造安全管理的氛圍，是確保臨床護(hù)理安全的根本途徑。