汪海英，陳海源，馬超，王強，劉永林*

(1.陜西省神木市醫(yī)院，陜西 神木；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京)

1 背景

近年來，過敏性疾病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率逐年呈上升趨勢[1]，其中過敏性鼻炎(AR)的發(fā)病率為 10%-40%[2]，是一個全球性質(zhì)的公共衛(wèi)生問題[3]。過敏性疾病具有明顯的區(qū)域特點和季節(jié)性[4]，特別是以花粉引起的過敏性鼻結(jié)膜炎和支氣管哮喘[5]。該類患者同時患有其他慢性病的可能，單個疾病、單個系統(tǒng)器官的研究無法全面的闡明過敏性疾病的發(fā)生機制，更無法為疾病的病因和預(yù)防提供科學(xué)的證據(jù)[6]。神木市位于陜西省的北部，秦晉蒙三省(區(qū))接壤處，屬于處陜北黃土丘陵向內(nèi)蒙古草原過渡地帶，是過敏性疾病的高發(fā)地區(qū)，特別是AR，發(fā)病逐年增多，嚴重影響當?shù)厝藗兊纳詈凸ぷ鳎习傩湛嗖豢把?，引起了全社會的普遍關(guān)注。成為神木市政府急需解決的十大民生工程之一。為了進一步掌握神木市自然人群過敏性疾病的流行病學(xué)特征，建立本地區(qū)自然人群過敏性疾病完整前瞻性研究隊列，探討過敏與慢性疼痛、慢性瘙癢、心血管疾病以及與兒童注意缺陷多動障礙的關(guān)系，為本地區(qū)過敏性疾病長期的管理提供理論依據(jù)。

2 調(diào)查對象

采用分層多階段隨機抽樣的方法在城區(qū)6個社區(qū)中隨機抽取2個(麟州社區(qū)、迎賓路社區(qū))，在14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中按GDP、位置及地貌、礦區(qū)、植被及沙漠、礦山開發(fā)地質(zhì)環(huán)境影響程度等分為南鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)區(qū)、北鄉(xiāng)鎮(zhèn)工業(yè)區(qū)，各隨機抽取2個(南鄉(xiāng)鎮(zhèn)：賀家川、欄桿堡；北鄉(xiāng)鎮(zhèn)：大柳塔、錦界)(見圖1)。進一步采用簡單隨機抽樣方法，以家庭為單位將年齡≥18歲的所有居民作為調(diào)查對象。按現(xiàn)況研究樣本含量估計約5000人。每個調(diào)查地區(qū)以街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃為調(diào)查單位，由當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)府工作人員，通過上門、電話或社交網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)送邀請信及項目背景介紹，并為志愿參與者預(yù)約體檢時間。對所有參加調(diào)查的對象，要求攜帶身份證，在指定時間到達現(xiàn)場調(diào)查地點接受調(diào)查，其中錦界鎮(zhèn)和大柳塔鎮(zhèn)調(diào)查地點位于錦界鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大柳塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其余四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查地點位于神木市醫(yī)院。

研究對象納入標準為：①年齡18-65周歲；②在當?shù)鼐幼?年以上；③身體無重大殘疾，無精神疾患；④以家庭為單位。為保護受試者參與的積極性及依從性，實際調(diào)査中還接受了少數(shù)年齡略超出預(yù)設(shè)范圍但自愿參加項目的對象。研究對象性別、年齡結(jié)構(gòu)依據(jù)全國第六次人口普查結(jié)果分層計算后納入，確保研究人群具有一定的地域代表性。

本項目研究通過了神木市醫(yī)院倫理委員會批準(編號：sm004)，所有調(diào)查對象均簽署知情同意書。

3 調(diào)查方法

3.1 問卷設(shè)計

問卷由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所及北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科、神木市醫(yī)院共同制定，并設(shè)計了網(wǎng)絡(luò)版專業(yè)問卷。由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查員面對面進行。

3.2 基線調(diào)查

基線調(diào)查于2019年8月首先在麟州街道啟動，截止2019年12月份底，先后完成 4702人的基線調(diào)查工作；基線調(diào)査統(tǒng)一按照項目組制定的標準化現(xiàn)場操作手冊實施，主要包括知情同意書、問卷調(diào)査、體格檢查和實驗室檢查以及常見問題處理辦法解決方案，共涉及1064項指標(項目進度及現(xiàn)場調(diào)查流程見 圖2-4)。①所有調(diào)查對象釆用統(tǒng)一電子問卷，問卷調(diào)查主要涉及一般情況、家族史、藥物治療情況、過敏花粉癥情況、心血管系統(tǒng)、其他參數(shù)(身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、血壓)、頸動脈血管彩超、疼痛情況、瘙癢情況、日常認知-參加者自我報告(50歲以上)共61項指標。采用調(diào)查員問，抽樣居民回答，并簽訂知情同意書，調(diào)查員進行現(xiàn)場拍照錄音，“一問一答，現(xiàn)場錄入”的模式，并由核查員(問卷組小組長)進行現(xiàn)場核查，保證問卷信息的準確性。②體格檢查主要包括身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、血壓血壓、心電圖和肺功能、胸片、心臟超聲、頸部血管B超共10項指標。用于體格檢査的各項儀器均經(jīng)過專家論證，為國內(nèi)外認可的標準化器材。所有體檢項目結(jié)果均釆用計算機軟件進行實時保存，以受試者唯一編號進行連通，整合后存儲于數(shù)據(jù)庫保存。③實驗室檢査涉及血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能、血清過敏源學(xué)檢測、心電圖、胸片、肺功能、頸部血管超聲及心臟超聲?，F(xiàn)場采血，包括促凝血和抗凝血，其中促凝血進行當場離心，分離血清用于血生化檢測，剩余血清分離提取保存于-80℃冰箱；抗凝血在當日進行離心分離，血漿和血細胞保存于-80℃冰箱。部分血液樣本和尿樣本擬冷鏈運回中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)研究所，進行統(tǒng)一保存。(圖5)

圖1 抽樣調(diào)查神木市六個鄉(xiāng)鎮(zhèn)

采用項目組專用登記系統(tǒng)實現(xiàn)受試者身份證信息自動錄入和導(dǎo)出，以及采集受試者問卷發(fā)放和回收情況。在進行基線調(diào)查時，項目組工作人員每天按照性別和年齡進行分層統(tǒng)計，并以家庭為單位，盡量保證各年齡組和性別的均衡性，以確保研究對象的代表性和控制選擇偏倚。

3.3 隨訪監(jiān)測

隨訪時間間隔1年1次，計劃在后續(xù)的研究中，在過敏癥患者及健康對照受試者中，檢測血清中不同免疫球蛋白分型的表達情況，并進行DNA測序，用于探究不同過敏原與不同心血管疾病(動脈粥樣硬化、心衰、高血壓等)的相關(guān)性。

隨訪監(jiān)測的結(jié)局事件主要分為兩部分：①死亡結(jié)局：全死因監(jiān)測；②發(fā)病結(jié)局：重點關(guān)注過敏性疾病(過敏性鼻炎、過敏性哮喘等)、心臟病、腦血管病、糖尿病、高脂血癥等慢病的發(fā)病情況。隨訪監(jiān)測的內(nèi)容主要涉及兩個方面：①收集結(jié)局事件的相關(guān)影響因素的長期變化趨勢，明確研究對象結(jié)局事件的發(fā)生情況和時間；②明確研究對象的遷移和失訪狀況。

本隊列研究擬采取重復(fù)現(xiàn)場調(diào)查和社交軟件相結(jié)合的方法來控制失訪偏倚。按照研究計劃，項目組將在基線調(diào)查后兩年內(nèi)，對基線所有調(diào)查對象進行一次隨訪，按照與基線調(diào)查類似的流程收集問卷和體檢指標等信息。根據(jù)基線調(diào)查時記錄的聯(lián)系方式，通過入戶、電話或社交軟件進行隨訪。擬充分發(fā)揮醫(yī)院健康教育先鋒隊講師團力量，通過線上線下健康教育講座，對抽樣對象進行延續(xù)性的健康管理工作。最終將隨訪結(jié)果統(tǒng)一上報項目組核心成員進行比對核實后，統(tǒng)一將隨訪信息錄入數(shù)據(jù)庫保存(圖6)。

本隊列研究爭取5年失訪率應(yīng)控制在10%以下。失訪主要通過納入地區(qū)常住居民和采取常規(guī)監(jiān)測、專病講座建檔及重復(fù)現(xiàn)場調(diào)查相結(jié)合的隨訪監(jiān)測方法來控制。

3.4 質(zhì)量控制

所有調(diào)查地區(qū)釆用項目組統(tǒng)一的準化《神木市醫(yī)院-醫(yī)科院基礎(chǔ)所過敏研究項目現(xiàn)場調(diào)查工作手冊》調(diào)査手冊，并經(jīng)過嚴格培訓(xùn)。每個調(diào)査現(xiàn)場均有小組長進行全程質(zhì)控, 現(xiàn)場調(diào)查開始之前均對所有調(diào)查員按照項目組編寫的進行。

采用同一套儀器設(shè)備進行檢測，統(tǒng)一采購所有耗材，以控制系統(tǒng)誤差，確保研究結(jié)果的可比性。項目實行全程信息化管理，并保留錄音和照片，問卷數(shù)據(jù)及現(xiàn)場體檢數(shù)據(jù)的釆集均通過項目專用系統(tǒng)軟件進行導(dǎo)出、清洗和管理。所有數(shù)據(jù)均由項目組指定人員進行硬盤備份及云端備份的雙備份管理。

圖2 神木市醫(yī)院過敏性疾病研究項目流程圖

圖3神木市醫(yī)院過敏性疾病項目院內(nèi)問卷體檢流程圖

圖4 神木市醫(yī)院過敏性疾病項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)卷體檢流程圖

4 階段小結(jié)

本研究實際調(diào)查4702人，其中錦界鎮(zhèn)944人、大柳塔鎮(zhèn)788人、欄桿堡鎮(zhèn)609人、賀家川鎮(zhèn)509人、麟州路街道辦事處846人和迎賓路街道辦事處1006人。有效應(yīng)答人數(shù)為4655人，有效應(yīng)答率為98.92%。自報過敏性鼻炎1182人，患病率為25.39%，哮喘439人，患病率為9.43%。近12個月過敏性鼻炎據(jù)癥狀嚴重程度，輕度占28.17%，中重度占71.83%。近12個月過敏性鼻炎按發(fā)作時間，持續(xù)性占43.23%，間歇性占56.77%。

在項目首期的1年內(nèi)，已經(jīng)完成基本臨床資料的采集和相關(guān)篩查量表(初篩問卷，包括痛/癢/心血管，以及心電圖和超聲心動圖的采集，已經(jīng)建立臨床數(shù)據(jù)庫，同時收集和保存全部受試者的血樣(分離并保留血清以便后續(xù)做免疫球蛋白的檢測工作，并留存血細胞成分以便后續(xù)進行基因測序等工作)、以及尿液樣本并開展相關(guān)指標的檢測。

圖5 基線調(diào)查的實驗室檢查和血、尿樣本保留流程

圖6 常規(guī)檢測隨訪策略

5 討論

在美國，自報AR患病率為33%[7]。在我國，WANG等調(diào)查了中國北方地區(qū)，發(fā)現(xiàn)AR的平均患病率為9.2%[8]，在我國，ZHANG等[9]通過電話調(diào)查中國11個城市，發(fā)現(xiàn)各地區(qū)自報AR患病率在8.7%～24.1%，其中北京市為8.7%，烏魯木齊市為24.1%。而本調(diào)查顯示的自報AR患病率與新疆烏魯木齊市自報AR患病率大致相同，明顯高于國內(nèi)北方其他地區(qū)的報道。

建立臨床資料完善的前瞻性研究隊列對于過敏性疾病的研究和相關(guān)慢性疾病的防治具有重要的戰(zhàn)略意義。本項目將主要研究在過敏性人群隊列中外周血總IgE及特異性IgE等抗體與慢性病發(fā)生率和嚴重程度之間的關(guān)系、與瘙癢癥發(fā)生率和嚴重程度之間的相關(guān)性、與心腦血管疾病發(fā)生率和嚴重程度之間的相關(guān)性以及與兒童注意缺陷多動障礙的相關(guān)性。

本團隊以神木市醫(yī)院為主體，配合來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所和北京協(xié)和醫(yī)院的多個相關(guān)研究小組密切合作，致力于建立過敏性疾病患者的人群研究隊列，以實現(xiàn)具備完整的問卷調(diào)查資料、體格檢查、影像學(xué)資料及臨床資料的人體血液、尿液樣本庫，從而形成一個過敏性疾病的研究平臺。此項目為合作雙方的研究者共同發(fā)起的探索性研究，神木市醫(yī)院的科研團隊主要負責(zé)過敏人群隊列的建立和臨床數(shù)據(jù)的采集和部分實驗室研究，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所團隊成員主要負責(zé)項目設(shè)計和技術(shù)指導(dǎo)，部分實驗室研究，以及論文的撰寫和成果專利申報等。此研究結(jié)果可以為神木市政府的大健康數(shù)據(jù)管理和相關(guān)的政策制定提供可靠的數(shù)據(jù)支撐，短期內(nèi)將產(chǎn)出關(guān)于過敏性疾病和其他相關(guān)疾病的患病率及相關(guān)性數(shù)據(jù)，長期將產(chǎn)出具備國際水準的原創(chuàng)性科研成果，為過敏性疾病及相關(guān)疾病的診療和預(yù)防提供新的策略。該項目一共包括2個課題，一是計劃先建立5000人的成人研究隊列，并完成基線數(shù)據(jù)收集，便于得到比較準確的全人群患病率。二是建立約3000人的兒童研究隊列，此隊列研究稍晚于成人隊列研究，故不在本文描述范圍。

本研究局限性包括以下幾點：首先本研究為一項縱向研究，可以確定因果關(guān)系，但是時間戰(zhàn)線較長，依從性和失訪率的控制是一個難題。其次本調(diào)查問卷是面對面一問一答式的問卷，雖然應(yīng)答率很高，但大部分問題是口頭回答，部分回答沒有具體的醫(yī)學(xué)信息及具體檢查，某些暴露因素均是回顧性的，可產(chǎn)生回顧性偏倚。