劉振，次旦旺久，銀武(通訊作者)

(1.西藏大學醫(yī)學院，西藏 拉薩；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院放射科，西藏 拉薩)

0 引言

腦膿腫是化膿性細菌進入腦實質(zhì)引起的炎性改變，并進一步發(fā)展形成膿腫，常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、真菌等病原體，可發(fā)生于任何年齡，其中兒童和青年常見[1]。腦膿腫常見的病因有鄰近臟器及遠處轉(zhuǎn)移的感染、頭部外傷、醫(yī)源性等[2]。癲癇是腦膿腫的患者常見的并發(fā)癥之一，在腦膿腫患者中發(fā)病率約為18.5%-35.3%[3]。幾十年前，對腦膿腫的診斷主要靠臨床癥狀，X線對其診斷幫助很少，漏診率高，確診率低，尤其是70年代末，腦膿腫導致的死亡率高達29%-53%[4]。隨診影像技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是多層螺旋CT及MRI的應用，腦膿腫的診斷率明顯提升，同時伴隨著近年來抗生素的濫用，患者的臨床及影像資料都不典型，為臨床及影像診斷帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。本文回顧性分析了40例經(jīng)臨床證證實的腦膿腫患者的影像及臨床資料進行分析，旨在提高臨床及影像對腦膿腫的診斷。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年6月在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)臨床及病理確診的腦膿腫患者36例。其中男性27例，女性9例，年齡2-65歲，平均(12.94±17.35)。臨床癥狀：頭痛19例(52.8%)、糖尿病2例(5.6%)，吸煙3例(8.3%)，心臟病7例(19.4%)，癲癇13例(36.1%)，肢體偏癱10例(27.8%)。排除標準：1)外院及影像、臨床資料不全的患者；2)妊娠婦女和哺乳期婦女；3)精神性疾病及肝、腎、心血管疾病等；4)腦惡性腫瘤及其他腦部疾病。

1.2 圖像分析

由我院2名以上資深影像科專家對圖像進行分析，分別觀察并記錄患者的姓名、年齡、吸煙史、高血壓史、有無癲癇發(fā)作以及病灶的部位、膿腔直徑、膿腫最大徑、形態(tài)、周圍水腫、增強影像表現(xiàn)等，意見不一致時，由上級醫(yī)師協(xié)商后達成一致意見。

1.3 統(tǒng)計學分析

本研究采用SPSS軟件(SPSS 19.0，IBM，美國)進行統(tǒng)計學分析，連續(xù)變量使用均數(shù)和標準差(±s)表示，分類變量使用頻數(shù)和百分比(%)表示。使用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法分析兩組之間患者的性別、年齡、高血壓病史、病灶位置、膿腔直徑、膿腫最大徑的差異。P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者部位分析

36例患者中額葉5例(13.9%)，頂葉4例(11.1%)，丘腦1例(2.8%)，顳 葉7例(19.4%)，額 頂 葉2例(5.6%)，顳 頂 葉8例(22.2%)，枕葉3例(8.3%)，基底節(jié)區(qū)3例(8.3%)，小腦3例(8.3%)，顳枕葉1例(2.8%)其中多發(fā)枕葉、丘腦1例。其中耳源性腦膿腫5例(13.9%)。詳見表1。

表1 患者病灶部位分析

2.2 單因素分析

癲癇發(fā)作和非無癲癇發(fā)作的年齡(P=0.729)，其中年齡值得選擇基于均值，高血壓病史(P=1.000)，膿腫最大徑(P=0.196)，膿腔直徑(P=0.727)差異比較無統(tǒng)計學意義，反而性別(P=0.011)差異比較有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

2.3 影像學表現(xiàn)

36例患者中均為膿腫形成，17例患者CT表現(xiàn)為腦內(nèi)類圓形占位性病變，其內(nèi)可見膿腔，病灶周圍大片狀低密度影，病變部位側(cè)腦室不同程度受壓，伴或不伴中線結(jié)構(gòu)不同程度的移位，6例患者伴有不同程度的腦積水，7患者病灶內(nèi)密度不均勻，增強后病灶環(huán)形(圓形、橢圓形、不規(guī)則形)強化，表現(xiàn)為厚薄不均勻的囊壁，膿腫壁的CT值與腦白質(zhì)相近，壁光滑，膿腔不強化，周圍片狀低密度影不強化，病灶內(nèi)可見斑點或小片狀強化方式，壁結(jié)節(jié)可見強化。19例患者行MRI及增強檢查，病灶均表現(xiàn)為長T1長T2異常信號影，膿液呈不均勻T1等/低信號，占位效應輕中度，膿腫壁T1等/高信號，T2等/低信號，膿腔和水腫帶表現(xiàn)為明顯長T1長T2信號，增強后膿腫壁環(huán)形強化，表現(xiàn)為厚薄不均勻/或者不均勻的囊壁，膿腔及周圍水腫無強化，膿腔DWI高信號，ADC值減低。如圖1。

表2 所有患者基本特征及單因素分析

圖a-d：T1WI、T2WI、T1WI增異常強序列、Flair序列、DWI序列和彌散系數(shù)(ADC)左側(cè)額葉可見長T1長T2信號影，周圍可見稍長T1長T2信號影，增強后膿腫壁可見環(huán)形強化，壁薄、光滑，膿腔和周圍水腫未見強化，雙側(cè)側(cè)腦室受壓，右側(cè)側(cè)腦室后角積水擴張，中線結(jié)構(gòu)移位，F(xiàn)lair呈低信號影，其內(nèi)可見等T1等T2信號影，DWI其內(nèi)信號不均，以高信號為主，ADC值減低。

3 討論

腦膿腫是化膿菌在腦組織內(nèi)感染的一種炎癥性疾病，是人類生命安全面臨常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，其中85%以上由細菌感染引起，主要是鏈球菌和葡萄球菌感染，一般的患者通過鄰近組織感染，血源性感染約1/3以上。根據(jù)腦膿腫的病理可分為4期：早期腦炎、晚期腦炎、早期包膜和晚期包膜形成，影像學分期與病理略有差別，分3期即急性炎癥期、化膿性壞死期和膿腫形成期。

CT可以確定膿腫的位置、大小、形態(tài)、周圍情況，甚至病理形態(tài)等方面。CT影像表現(xiàn)：腦炎期：平掃為大片狀模糊不清，形態(tài)不規(guī)則的低密度區(qū)，伴輕中度占位效應；化膿期：平掃表現(xiàn)為片狀低密度區(qū)見更低密度壞死區(qū)，增強時呈不均勻強化；膿腫形成期：平掃見等密度環(huán)，內(nèi)可見低密度區(qū)，伴或不伴氣泡影，增強后環(huán)形強化，壁光滑，厚薄均勻或不均勻，部分膿腫可為多房狀。MRI平掃表現(xiàn)為病灶長T1長T2信號，周圍水腫明顯，DWI膿腔內(nèi)呈明顯高信號，ADC值減低，膿腫包膜在T1WI顯示不清，在T2WI上為光滑、薄壁的低信號“暗帶”，為膿腫包膜的特征性表現(xiàn)[5]，增強膿腫壁環(huán)形強化。

DWI是診斷腦膿腫最有價值的方法[6]，文獻顯示在結(jié)合MRI增強、DWI、MRS后腦膿腫的診斷率接近100%[7]，MRI的檢查確診率95%，特異度80%優(yōu)于CT檢查確診率75%，特異度72.5%，明顯優(yōu)于CT的檢查結(jié)果[8]。本組數(shù)據(jù)有13例患者癲癇發(fā)作，在以往的研究中，腦膿腫最大徑≥4，時可能發(fā)生癲癇。在本研究腦膿腫最大徑≥4及膿腔≥4時差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)[9]，也有研究顯示膿腫位置(顳葉、額頂葉)是癲癇的獨立危險因素[10]，KILPATRICK C回顧性研究中發(fā)現(xiàn)腦膿腫位置與癲癇的發(fā)生無關(guān)[11]。有文獻報道耳源性腦膿腫高達73%遠遠高于本組(13.9%)[12]。

然而，CT的應用、MRI對疾病的診斷及鑒別診斷對腦膿腫的診斷極大的提高，明顯降低疾病的死亡率，不僅能顯示腦膿腫部位、大小、占位情況等影像學特征還可以顯示不同時期病理分期。總之，根據(jù)膿腫的臨床病史，結(jié)合MRI及CT檢查，可以更好的診斷腦膿腫，但要注意于其他疾病的診斷如腦腫瘤、腦包蟲及轉(zhuǎn)移瘤等。研究的劣勢：由于本研究是一項回顧性研究，數(shù)據(jù)提供均來之同一單中心，病例數(shù)相對較少，所以數(shù)據(jù)存在一定程度的選擇偏倚。