王競達，米茜，徐敏

(1.德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽；2.德陽市第二人民醫(yī)院，四川 德陽)

0 引言

膿毒血癥是指各種原因誘發(fā)的全身炎癥反應綜合征，可伴發(fā)多個器官功能障礙，患者常常因膿毒血癥所致的感染中毒性腦病收入神經(jīng)內(nèi)科NICU病區(qū)。目前膿毒癥的發(fā)病率大約是0.3%，病死率大約25%[1]，面對如此高的發(fā)病率和死亡率，早發(fā)現(xiàn)、早診斷后給予早期干預治療是防治膿毒血癥的關鍵。血清乳酸、PCT、D-二聚體、CRP等是常用來預測膿毒癥患者病情嚴重程度的指標，然而既往多采用單一的預測指標，其敏感度及特異度均有限[2,3]，為研究血乳酸、PCT、D-二聚體三者聯(lián)合檢測對老年性膿毒血癥病情預測的價值，特設計此研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年7月至2020年5月我院收治的膿毒血癥患者98例，其中男性52例，女性46例，平均年齡(64.42±6.42)歲，按照APACHEⅡ評分分組：A組APACHEⅡ評分大于20分共28例，B組APACHEⅡ評分10-20分共32例，C組APACHEⅡ評分小于10分共38例。3組患者在性別、年齡、感染部位等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究已簽署家屬或患者知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會許可。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡＞60歲，已證實或懷疑感染癥象，同時合并以下臨床表現(xiàn)：(1)生命體征發(fā)生改變：體溫＞38.3℃或者體溫＜36.0℃；心率＞90次/分；呼吸頻率增快，意識程度發(fā)生改變；機體明顯水腫或液體正平衡[＞20mL/(kg·d)]；無糖尿病史，高血糖(血糖7.7mmol/l)。(2)血液學指標異常：白細胞＞12×109/l或者＜4×109/l；或白細胞計數(shù)正常，但幼稚細胞比例＞10%。(3)低血壓狀態(tài)(SBP ＞90毫米汞柱，或MAP ＜70毫米汞柱，或SBP下降幅度＞40毫米汞柱；SvO2＞70%；心臟射血指數(shù)＞3.5l/min.m2。(4)預示存在多器官功能障礙：動脈血氧含量低(氧合指數(shù)小于300)，尿量＜0.5mL/(千克·小時)或2h＜45mL，肌酐增加＞0.5mL/分升，凝血功能障礙(INR大于1.5或APTT＞60秒)，腸鳴音消失，血小板計數(shù)＜100×109/l，血漿總膽紅素＞70毫摩爾/升。(5)血乳酸＞1mmol/l或存在組織灌注不足或皮膚花斑表現(xiàn)。

排除標準：(1)年齡＜60周歲。(2)入院24h死亡或自動出院。(3)患有惡性腫瘤、HIV感染、AIDS及其他自身免疫性疾病。(4)3周內(nèi)接受免疫支持治療。

1.3 標本的檢測

入院后24h內(nèi)采集對象靜脈血4mL，1h內(nèi)在4℃下4000轉(zhuǎn)/min離心10min，分離后取血清儲存在-80℃冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定PCT，儀器為IAMMGE；采用化學發(fā)光法測定血乳酸，試劑盒為上海必優(yōu)生物科技有限公司產(chǎn)品；采用磁珠法檢測血漿中D-二聚體含量(正常值：0-1ug/mL)。均按照儀器操作說明書嚴格進行。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 17.0中文版軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法；計量資料使用±s表示，采用方差分析和多個樣本均數(shù)間的多重比較，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析三者單獨及聯(lián)合檢測對膿毒癥患者病情預測價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表3血PCT、乳酸、D-二聚體預測膿毒癥患者病情的價值

2 結(jié)果

2.1 各組患者基線資料比較

三組患者在年齡、性別方便、感染部位等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 各組患者基線資料比較

2.2 各組患者血清PCT、D-二聚體、乳酸含量比較

隨著提示患者病情嚴重程度的APACHEⅡ評分的增加，三組患者外周血血乳酸、PCT、D-二聚體含量增高，組內(nèi)兩兩比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。見表2。

表2 各組患者PCT、D-二聚體、乳酸含量比較

2.3 膿毒血癥患者PCT、D-二聚體含量、乳酸對病情預測的價值

采用POC曲線分析膿毒癥患者外周血乳酸、PCT、D-二聚體單獨檢測及聯(lián)合檢測對患者病情的預測價值，結(jié)果顯示三者聯(lián)合檢測預測膿毒癥患者病情嚴重程度的ROC曲線下面積(AUC)為0.885、敏感性為85.3%、特異性為84.7%，均高于三項單獨檢測(P＜0.05)。見表3。

3 討論

膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群，老年人由于機體抵抗力下降，常容易發(fā)生膿毒癥感染，其致病菌多種多樣，最常見的是大腸埃希菌、克雷伯桿菌等革蘭陰性細菌[4,5]，革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌[6]也可引起。革蘭陰性菌起病迅速，可在感染后數(shù)小時即引起膿毒血癥，其導致膿毒血癥的機制為[7,8]：革蘭氏陰性菌外膜由磷脂雙層(脂質(zhì)雙層)構(gòu)成，通過肽聚糖與內(nèi)膜相連，而膿毒血癥最重要的啟動因子就是細菌外膜中的脂多糖成分，當機體受到革蘭陰性細菌感染后，革蘭陰性細菌外壁脂多糖成分首先與單核巨噬細胞膜上的CD14受體結(jié)合，其后再與TLR4受體結(jié)合將信號轉(zhuǎn)導如細胞內(nèi)從而引發(fā)細胞活化、釋放各種炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生致死性的生物學效應。目前對于膿毒血癥防治的關鍵是做到早期識別，然而既往采用的單一檢測指標[9]對膿毒癥患者病情的預測敏感性、特異性均較低，不能滿足對于膿毒血癥早期發(fā)現(xiàn)的需要，因此，尋找有效評價指標尤為重要。

乳酸作為葡萄糖無氧酵解通路的產(chǎn)物，血清中乳酸水平的高低與器官組織低灌注、缺氧等因素有關。膿毒血癥發(fā)生時由于組織器官低灌注，機體缺氧嚴重引發(fā)葡萄糖發(fā)生無氧酵解產(chǎn)生乳酸，研究顯示血清乳酸在膿毒血癥的早期就已升高，且病情嚴重程度與血乳酸含量呈正相關[10]。Jason Phua[11]等研究發(fā)現(xiàn)乳酸水平升高可以預測膿毒血癥28 天的病死率。PCT作為一種特異性蛋白質(zhì)，在機體受到細菌、真菌感染時明顯升高，能夠反映機體病情程度[12]。付陽等[13]發(fā)現(xiàn)PCT對膿毒血癥患者的診斷效能優(yōu)于免疫炎性因子CRP、IL-6、血清淀粉樣蛋白A[14]，具有較高的診斷靈敏度和特異性。膿毒血癥往往伴隨著機體凝血和纖溶功能紊亂，微血栓形成繼發(fā)纖溶亢進、D-二聚體升高，Kountchev等[15]研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平與嚴重膿毒血癥伴DIC患者死亡率相關，經(jīng)抗凝血酶治療可改善患者預后。

關于膿毒血癥的治療，由于細菌感染是本癥主要病因，因此在病原菌未明前可根據(jù)感染部位進行經(jīng)驗性抗感染治療，主要采用廣譜抗菌藥物，在抗感染的同時積極行細菌學檢查，待細菌檢測結(jié)果出來后應根據(jù)藥敏試驗并結(jié)合臨床治療效果，及時調(diào)整抗感染藥物。膿毒血癥出現(xiàn)感染性休克導致患者死亡的最主要因素，因此必須積極對待，最重要的原則是抗休克治療：在積極擴充血容量和糾正酸堿失衡的基礎上，給予血管活性或循環(huán)支持藥物。目前診斷糖皮質(zhì)激素治療膿毒血癥的效果報道不一，有研究者使用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍30毫克/千克的劑量治療膿毒癥患者發(fā)現(xiàn)其并不能改善患者的預后，反而可能因機體抵抗力被抑制而引起繼發(fā)的感染；但Annane[16]發(fā)現(xiàn)應用生理劑量糖皮質(zhì)激素可以改善嚴重膿毒癥合并持續(xù)休克、需要血管活性藥物和呼吸機輔助呼吸的患者。此外由于膿毒癥存在高代謝裝袋，需要注意加強營養(yǎng)支持治療。

急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ評分)[17]是臨床常用評估患者病情的指標，由三部分組成：急性生理評分、年齡評分、慢性健康評分，其評分越高提示病情越重[16]，臨床中以廣泛應用于膿毒血癥等疾病的病情程度評估中。在國際上重癥醫(yī)學中APACHEⅡ評分是應用最廣泛的評價病情危重程度的評分系統(tǒng)，多數(shù)研究認為APACHEⅡ評分與重癥患者病死率呈正相關，相關文獻報道為APACHEⅡ評分達20分時，患者病死率＞50%，當APACHEⅡ評分＞30分時病死率達100%，因此APACHEⅡ評分可作為衡量膿毒血癥病情輕重的較好指標之一。在本研究中隨APACHEⅡ評分增加，患者血清PCT、乳酸、D-二聚體水平均逐漸升高，提示三項指標單獨檢測均有助于膿毒癥病情及預后的判斷，以乳酸的效果最明顯；同時本研究中，血清乳酸、D-二聚體、PCT聯(lián)合檢測對預測膿毒癥患者病情的敏感性、特異性均高于三項單獨檢測，證實聯(lián)合檢測血清乳酸、D-二聚體、PCT對膿毒癥患者病情有較高的預測價值，為膿毒血癥的早期診斷提供依據(jù)。本實驗不足之處在于為單中心實驗，樣本量較少，今后需進一步擴大實驗樣本量。