邵康，史于傳，何宇，詹磊，孫士瑩，衛(wèi)兵

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥)

0 引言

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是一種子宮內(nèi)膜損傷性疾病[1]。由于人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、宮腔鏡手術等宮腔侵襲操作的廣泛開展，增加了子宮內(nèi)膜的損傷，宮頸管、宮腔肌壁互相粘連的概率大大增加，可出現(xiàn)宮腔解剖結(jié)構(gòu)失常，宮腔部分或全部閉鎖，臨床上多表現(xiàn)為經(jīng)量減少、閉經(jīng)甚至不孕等癥狀。宮腔鏡宮腔粘連分離術(transcervical resection of adhesions，TCRA)可在直視下進行操作，避免了盲目操作的風險，成為了治療宮腔粘連的首選術式[2]。但患者術后復發(fā)率較高[3]，預防宮腔再次粘連成為治療的難點。本文選擇2017年1月至2019年1月在我院用宮腔鏡檢查診斷中重度的IUA 患者在TCRA術后綜合治療基礎上聯(lián)合使用阿司匹林，觀察研究組、對照組治療后子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)恢復情況、宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜類型指標的改善情況，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 病例資料

選擇2017年1月至2019年1月在我院用宮腔鏡檢查診斷中重度的IUA患者67例，臨床癥狀為月經(jīng)量減少、反復流產(chǎn)、閉經(jīng)等。所有患者均行宮腔鏡宮腔粘連分離術，按術后給予不同處理措施均分成兩組：研究組31例，行宮腔鏡宮腔粘連分離術后在使用Foly球囊+雌孕激素+生長激素的基礎上聯(lián)合使用阿司匹林。對照組36例，僅宮腔鏡宮腔粘連分離術后使用Foly球囊+雌孕激素+生長激素。IUA分類按照2015年中華醫(yī)學會IUA分類[2]，選擇中重度IUA為研究對象。兩組患者臨床資料之間并無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表1。

1.1.2 納入及排除標準

納入標準：①術前宮腔鏡檢查已確診為中重度IUA(2015年中華醫(yī)學會分類)。②年齡≤40歲。③TCRA術后宮腔解剖結(jié)構(gòu)恢復正?；蚪咏！＂芡鈪⒓颖緦嶒灢⒑炇鹬橥鈺?。排除標準：①不愿意參加本實驗者及中途退出者。②年齡＞40歲。③存在嚴重的內(nèi)科疾病，包括血栓性疾病、心血管疾病、消化道潰瘍、血小板減少等無法口服阿司匹林者。④有惡性腫瘤，乳腺增生、血栓、肝腎功能異常等無法口服雌孕激素者。⑤術后無法來我院復診者。

1.2 方法

1.2.1 手術治療方法

兩組患者均于月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)行TCRA術。手術由高年資醫(yī)生進行，盡可能恢復宮腔解剖結(jié)構(gòu)，暴露兩側(cè)輸卵管開口。術后在宮腔內(nèi)放置8號Foly導管，氣囊注入4～5mL生理鹽水，保留5天[2]，并常規(guī)使用抗生素48h。

1.2.2 藥物治療方法研究組

術后第1天開始予以口服補佳樂(戊酸雌二醇，2mg/次，2次/天)，口服21天；后10天加服地屈孕酮(10mg/次，2次/天)，共口服3個周期；術后第1天開始皮下注射生長激素(8U/次，1次/天，注射5天)；術后第1天開始口服阿司匹林(100mg/次，1次/天，月經(jīng)期禁用，使用3個周期)。對照組：除阿司匹林外，用法與研究組相同。

表1 兩組患者資料比較

1.3 隨訪指標與療效評估

1.3.1 隨訪指標

①治療3個周期結(jié)束后，于月經(jīng)干凈后3～7天行宮腔鏡檢查，判斷臨床效果?；謴驮薪馄式Y(jié)構(gòu)，雙側(cè)輸卵管開口可見為治愈；宮腔形態(tài)基本正常，單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口可見為有效；宮腔形態(tài)較治療前無明顯改變者為無效[4]。有效率為治愈與有效人數(shù)之和。②通過B超檢查可把子宮內(nèi)膜類型分為A、B、C3類[5]，在月經(jīng)第14天行B超檢查子宮內(nèi)膜類型，記錄A型內(nèi)膜及非A型內(nèi)膜的人數(shù)。③于月經(jīng)第14天B超測量子宮內(nèi)膜厚度。④詢問月經(jīng)恢復情況?；謴椭翆m腔粘連之前的月經(jīng)狀態(tài)為治愈。較治療前經(jīng)量增多但未恢復正常為有效；較治療前無變化為無效。有效率為治愈人數(shù)與有效人數(shù)之和。

1.3.2 療效評估

術后3個月兩組患者均在門診行宮腔鏡檢查、B超檢查，詢問月經(jīng)恢復情況等，以評估治療效果。

1.4 統(tǒng)計學分析計數(shù)資料

比較用χ2檢驗分析，用率(%)表示。計量資料使用t檢驗分析，用(±s)表示。數(shù)據(jù)使用SPSS 16軟件進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 月經(jīng)恢復情況

研究組月經(jīng)恢復有效率高于對照組，但并無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 月經(jīng)恢復情況

2.2 宮腔形態(tài)情況

研究組宮腔形態(tài)恢復有效率高于對照組，但并無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 宮腔形態(tài)恢復情況

2.3 子宮內(nèi)膜厚度及類型

研究組子宮內(nèi)膜厚度、A類子宮內(nèi)膜均高于對照組(P＜0.05)。見表4。

3 討論

IUA機制不明，主要學說認為宮腔內(nèi)操作導致了子宮內(nèi)膜基底層及間質(zhì)受損，這被認為是宮腔粘連的主要病因[6]。TCRA僅使得粘連的宮腔恢復原有的解剖結(jié)構(gòu)，一般術后使用宮內(nèi)節(jié)育器、Foly球囊或COOK球囊等物理屏障阻隔術后早期創(chuàng)面的接觸預防再次粘連的發(fā)生，但各種屏障材料均有優(yōu)缺點，宮內(nèi)節(jié)育器有效隔離面積較小，無法完全隔離創(chuàng)面。透明質(zhì)酸鈉為液體，不能長時間留置子宮腔內(nèi)，一般多使用Foly球囊或COOK球囊隔離宮腔創(chuàng)面[7,8]。

表4 治療后兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、類型的比較

為促進子宮內(nèi)膜術后修復多使用雌激素治療。Jolinda等[9]研究發(fā)現(xiàn)，IUA患者TCRA術后使用雌激素結(jié)合其他輔助治療月經(jīng)量恢復率為75%～100%。臨床上使用雌激素促進子宮內(nèi)膜修復并無統(tǒng)一劑量，2015年中華醫(yī)學會指南推薦術后使用戊酸雌二醇4mg/d，使用21天，后10天加用孕激素共2～3個周期[2]。

生長激素(growth hormone ，GH)是垂體分泌的內(nèi)分泌激素。洪秀儀等[10]對42例中重度宮腔粘連患者研究發(fā)現(xiàn)，生長激素可促進子宮內(nèi)膜增生。楊力等[11]對66例重度IUA患者研究發(fā)現(xiàn)，研究組術后使用雌激素加用生長激素的患者的白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)和 α腫瘤壞死因子(TNF-α)水平均明顯低于對照組，生長激素可顯著提高宮腔粘連患者的治療效果，改善妊娠結(jié)局，降低炎性細胞因子水平。胡銀逢等[12]對22例重度IUA術后在雌孕激素基礎上加用生長激素，研究組子宮內(nèi)膜厚度平均增加1.73mm。

小劑量阿司匹林(aspirin)可抑制環(huán)氧化酶(cycloxygenase，COX)，減少血小板中血栓素A2(TXA2)的生成，具有抗血小板聚集、抗血栓的作用[13]。王秋香等[14]對不孕患者人工授精研究發(fā)現(xiàn)，口服阿司匹林的患者妊娠率顯著提高。證明了小劑量阿司匹林可改善子宮內(nèi)膜血流灌注和子宮內(nèi)膜容受性的作用。Dam Hellberg等[15]已證實每日80～150mg阿司匹林既能降低TXA2/PGI2比值，又能增加子宮灌注；體外受精實驗中使用阿司匹林可提高妊娠率。Yuqing Chen等[16]對114例重度IUA患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林組治療后子宮內(nèi)膜增厚及月經(jīng)恢復情況明顯優(yōu)于對照組，故阿司匹林可促進重度IUA術后子宮內(nèi)膜的生長和修復。也有學者在術前對23例重度IUA患者口服戊酸雌二醇及阿司匹林，研究組的子宮內(nèi)膜厚度較治療前和對照組有效，差異有統(tǒng)計學意義[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在術后子宮屏障治療、雌孕激素及生長激素治療的基礎上聯(lián)合使用阿司匹林，可使子宮內(nèi)膜明顯增厚，月經(jīng)量有所改善，A型內(nèi)膜顯著增加。故在IUA患者術后綜合治療的基礎上聯(lián)合使用阿司匹林可改善子宮內(nèi)膜血供，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善經(jīng)量并增加A型內(nèi)膜比例，在臨床上有推廣價值。但研究有不足之處，因病例較少，需多中心、大樣本進一步研究。宮腔粘連目前并無有效的方法治愈，需要加強避孕知識普及，做好避孕措施，盡量避免人工流產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜。