張夢(mèng)潔，唐繼紅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院呼吸科，上海)

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，可引起呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，明顯影響患者的發(fā)病率和死亡率，危害患者生命安全。COPD急性加重期(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD)合并呼吸衰竭者在臨床上常采用雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療，可顯著改善患者病情。低分子肝素是臨床上比較普遍使用的一種抗凝劑，廣泛應(yīng)用于預(yù)防及治療血栓栓塞相關(guān)疾病。本文觀察分析了低分子肝素聯(lián)合BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療AECOPD合并呼吸衰竭的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年2月至2019年10月我院收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭并使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者作為研究對(duì)象，共96例。將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各48例。觀察組患者男性30例，女性13例，年齡介于60-90歲，平均年齡為(76.6±3.3)歲；對(duì)照組患者男性28例，女性15例，年齡介于62-89歲，平均年齡為(75.2±3.4)歲。兩組患者的基本資料之間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)確診合并呼吸衰竭；排除無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：有低分子肝素使用禁忌癥；合并嚴(yán)重肝腎心功能不全；合并嚴(yán)重精神疾??；合并肺栓塞及腫瘤；存在相關(guān)藥物過(guò)敏。

1.3 研究方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)內(nèi)科治療(包括抗炎、解痙平喘、抗感染、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等)，同時(shí)給予BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。觀察組除了給予上述治療，同時(shí)聯(lián)合低分子肝素(深圳市天道醫(yī)藥有限公司出品，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056848)治療，皮下注射，4000IU/次，1次/天，連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前及治療1周后凝血功能指標(biāo)(DD二聚體、APTT)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、PaCO2)、C反應(yīng)蛋白(CRP)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較

表2 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后凝血功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前DD二聚體、APTT比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后觀察組DD二聚體低于對(duì)照組，APTT高于對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組患者治療前PaO2及PaCO2比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后觀察組PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 兩組CRP比較

兩組患者治療前CRP比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后兩組患者CRP均低于治療前，但觀察組CRP水平治療后改善程度更優(yōu)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者治療前后C反應(yīng)蛋白指標(biāo)比較

3 討論

COPD是一種氣流受限性疾病，發(fā)展到一定階段可合并呼吸衰竭，導(dǎo)致患者機(jī)體慢性缺氧，使得病死率明顯升高[1]。而COPD患者由于長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)，合并脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等，容易誘發(fā)血小板異常聚集、紅細(xì)胞代償性增多、血漿纖維蛋白原升高形成高凝狀態(tài)[2,3,4]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可以有效增加通氣量，改善肺泡內(nèi)氣體分布，減少呼吸做功，有效糾正機(jī)體缺氧，而AECOPD患者在住院期間使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)會(huì)明顯延長(zhǎng)其臥床時(shí)間，使血栓更易形成。臨床上，COPD急性加重期在治療上常予以氧療、抗炎、解痙平喘、抗感染及呼吸機(jī)輔助通氣等常規(guī)治療，雖然治療效果尚可，但也往往會(huì)忽略患者處于高凝狀態(tài)，未能使患者治療效果達(dá)到最大化。低分子肝素是通過(guò)酶解或化學(xué)聚解所產(chǎn)生的一種小分子肝素片段，具有良好的抗凝作用，皮下給藥生物利用度可達(dá)100%，抗栓作用極強(qiáng)，臨床應(yīng)用廣泛[4]。有研究表明，低分子肝素可提高COPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效，同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)，有較高安全性[6,7]。

本研究中，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用低分子肝素進(jìn)行治療。結(jié)果表明觀察者總體療效優(yōu)于對(duì)照組，提示低分子肝素可提高臨床療效。治療后觀察組DD二聚體較對(duì)照組顯著下降，APTT較對(duì)照組延長(zhǎng)，表明低分子肝素可顯著降低血清中DD二聚體水平，改善高凝狀態(tài)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[8]。其機(jī)理與低分子肝素抑制凝血、減少血小板異常聚集及活化纖溶系統(tǒng)等密切相關(guān)。AECOPD合并呼吸衰竭使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者，高齡者居多，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，活動(dòng)量較少，容易出現(xiàn)紅細(xì)胞增多、脫水、血液濃縮等情況，從而血液易處于高凝狀態(tài)，故使用低分子肝素可改善凝血功能，預(yù)防血栓形成，從而減少AECOPD患者發(fā)生下肢靜脈血栓及肺血栓的風(fēng)險(xiǎn)，臨床意義重大。兩組患者治療前CRP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后兩組患者CRP 均低于治療前，但觀察組CRP水平治療后改善程度更優(yōu)，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。表明低分子肝素可降低炎性因子表達(dá)，從而減輕患者炎性狀態(tài)，提高臨床治療效果。兩組患者治療前PaO2及PaCO2比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后觀察組PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。表明低分子肝素可抑制支氣管平滑肌增殖，改善支氣管平滑肌痙攣及通氣功能，增強(qiáng)氧的攝取及利用能力，促進(jìn)CO2排出，改善CO2潴留情況。因此，本研究中表明低分子肝素改善AECOPD合并呼吸衰竭患者高凝狀態(tài)及炎癥狀態(tài)，從而減少呼吸系統(tǒng)炎性滲出，進(jìn)一步改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，使患者治療效果得到顯著恢復(fù)。故COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者在常規(guī)治療過(guò)程中，排除相關(guān)禁忌癥后，可予以低分子肝素治療，且無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能，使得臨床治療效果達(dá)到最大化。

綜上，低分子肝素在AECOPD使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者中治療效果顯著，可明顯改善血液高凝狀態(tài)，降低炎性因子表達(dá)水平，改善肺通氣，值得臨床工作中參考應(yīng)用。