童格，李書國

(三峽大學(xué)第一臨床附屬醫(yī)院，湖北 宜昌)

0 引言

心血管疾病是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高疾病之一，給生活質(zhì)量帶來沉重負(fù)擔(dān)，尤其是那些因心肌梗死或中風(fēng)而致殘的病人，盡管采用了有效的預(yù)防策略，每年仍有5%到10%的心血管疾病患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)事件，當(dāng)用于預(yù)防時(shí)，阿司匹林比安慰劑降低了19%的主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和9%的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，利伐沙班是一種新型口服藥物，可直接抑制Xa凝血因子，治療和預(yù)防血栓形成，但其單用對(duì)心血管事件預(yù)防還存在爭(zhēng)議。本研究采用MATA分析的方法評(píng)價(jià)單獨(dú)使用利伐沙班于心血管事件預(yù)防中的作用及大出血風(fēng)險(xiǎn)，為臨床是否使用單獨(dú)利伐沙班預(yù)防心血管事件提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索Pebmed、Web of Science、Embase三 大 數(shù)據(jù)庫，查找單獨(dú)使用利伐沙班及阿司匹林于心血管事件預(yù)防的相關(guān)研究，檢索時(shí)限至2019年7月。檢索關(guān)鍵詞：rivaroxaban、aspirin、cardiovascular disease。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)RCT；(2)5年內(nèi)在國內(nèi)外已公開發(fā)表的關(guān)于單獨(dú)使用利伐沙班或阿司匹林于心血管疾病預(yù)防的研究；(3)預(yù)期結(jié)果包括：心血管疾病死亡、卒中、心肌梗死、大出血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺乏數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(2)不是單獨(dú)使用利伐沙班與阿司匹林治療相比的文獻(xiàn)；(3)未涉及臨床實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)。

1.3 試驗(yàn)篩選及資料提取

由2名評(píng)價(jià)員單獨(dú)篩選文獻(xiàn)、提取資料、交叉核對(duì)，通過討論的方式解決意見分歧。對(duì)所用文獻(xiàn)進(jìn)行編號(hào)整理，并提取相關(guān)的資料，包括：納入文獻(xiàn)的基本信息；研究對(duì)象的基線特征；干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Jadad量表評(píng)分，分值為0-5之間(0為最低分，5為最高分)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)序列產(chǎn)生；(2)分配隱藏；(3)雙盲；(4)失訪描述。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.0軟件進(jìn)行Meta分析，觀察結(jié)局為二分類變量，選擇比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence intercal，CI)為效應(yīng)指標(biāo)。采用Mantel-Haensezel統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。計(jì)算I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2＜50%，認(rèn)為各研究異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2＞50%，認(rèn)為各研究異質(zhì)性較大，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。P值＜0.05，表示研究分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)324篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入6篇英文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選結(jié)果及流程見圖1。納入研究采用Jadad量表評(píng)分進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，見圖2。

2.2 卒中發(fā)生率

共納入5篇研究，54154例患者進(jìn)行Meta分析。卒中發(fā)生率(OR=0.94，95%CI：0.83～1.06，P=0.30)，I2=13%，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 心血管疾病死亡

共納入5項(xiàng)研究， 47891例患者進(jìn)行Meta分析。心血管 疾 病 死 亡 發(fā) 生 率(OR=0.98，95%CI：0.84～1.14，P=0.78)，I2=17%，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 Meta分析文獻(xiàn)獲取流程圖

圖2

2.4 心肌梗死發(fā)生率

共納入5項(xiàng)研究，多少例患者進(jìn)行Mata分析，心肌梗死發(fā)生率(OR=0.88，95%CI：0.77～1.00，P=0.05)，I2=0%，P=0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 大出血發(fā)生率

共納入4項(xiàng)研究，46940例患者進(jìn)行Meta分析，大出血發(fā)生率(OR=1.66，95%CI：1.37～1.99，P＜0.00001)，I2=44%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明單用利伐沙班大出血發(fā)生率較阿司匹林明顯升高，大出血風(fēng)險(xiǎn)更高。

3 討論

3.1 本研究對(duì)臨床的指導(dǎo)意義

本Meta分析結(jié)果顯示，單獨(dú)使用利伐沙班對(duì)比單獨(dú)使用阿司匹林對(duì)于降低心肌梗死、卒中、心血管死亡方面無明顯降低，且增加了大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床慎重選擇單獨(dú)使用利伐沙班預(yù)防心血管事件發(fā)生。

3.2 本研究的局限性及未來臨床研究的方向

本研究具有一定的局限性：納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，部分納入的研究樣本量較小，均可能會(huì)影響結(jié)果的精確性。

總之，綜上所述，臨床醫(yī)生單獨(dú)使用利伐沙班預(yù)防心血管事件的發(fā)生需謹(jǐn)慎，需開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格且大樣本的研究來進(jìn)一步確定單獨(dú)使用利伐沙班預(yù)防心血管事件發(fā)的療效及安全性。