袁陽春，鄭旭青，謝闐，李東香，林嘉瑜，李木然，陳秋凱，鐘東佳

(揭陽市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 揭陽)

0 引言

肝臟切除是臨床上手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的最有效、最徹底的方法，但是以往常規(guī)開腹手術(shù)聯(lián)合纖維膽道鏡治療的治療方法周期較長，而且十分容易發(fā)生出血癥狀、膽道感染、膽漏、腹腔感染等各種并發(fā)癥[1-2]。而若肝膽管結(jié)石患者接受多次腹部手術(shù)史，特別是多次肝膽外科手術(shù)后，其腹腔粘連十分嚴(yán)重，再次給予膽道手術(shù)的困難極大。經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡治療方法具有眾多優(yōu)勢，如微創(chuàng)性、手術(shù)時間短、有效保留肝實質(zhì)等，特別適合肝儲量受限患者以及多次膽道手術(shù)后患者。經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡的治療方法的創(chuàng)傷小，手術(shù)適應(yīng)范圍廣，手術(shù)后并發(fā)癥相對較少，因此被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作中[3-4]。本次臨床研究目的在于探討經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效和優(yōu)勢?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將從2017年3月至2019年9月我院收治的100例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者納入研究工作，并按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為對照組與研究組，每組50例。

研究組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者：性別：男性患者有38例，女性患者有12例；年齡：年齡最小32歲，年齡最大89歲，平均(54.50±11.50)歲；結(jié)石分布：左肝膽管結(jié)石患者有12例，右肝膽管結(jié)石患者有16例，左右肝膽管結(jié)石患者有14例，左右肝膽管合并膽總管結(jié)石患者有8例。對照組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者：性別：男性患者有36例，女性患者有14例；年齡：年齡最小34歲，年齡最大88歲，平均(53.80±12.65)歲；結(jié)石分布：左肝膽管結(jié)石患者有14例，右肝膽管結(jié)石患者有18例，左右肝膽管結(jié)石患者有11例，左右肝膽管合并膽總管結(jié)石患者有7例。兩組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的性別、年齡、結(jié)石分布等一般資料無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。兩組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者均對本次研究工作知情同意，均已簽署知情同意書，并取得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)同意。

1.2 手術(shù)方法

對照組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者實施開腹手術(shù)聯(lián)合纖維膽道鏡治療方法。研究組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者實施經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡治療方法。研究組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者所用手術(shù)設(shè)備如下：①遠(yuǎn)端直徑為2.8mm經(jīng)皮腎鏡替代硬質(zhì)膽道鏡；②氣壓彈道碎石機(jī)；③鈥激光碎石系統(tǒng)；④光源系統(tǒng)；⑤攝像系統(tǒng)；⑥可調(diào)壓輸水泵；⑦斑馬導(dǎo)絲；⑧14F～18F鞘管；⑨8F～16F系列擴(kuò)張器；⑩膽道球囊擴(kuò)張器；Cook取石網(wǎng)籃。經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡操作方法具體如下：手術(shù)者在B超定位引導(dǎo)或者C臂X線機(jī)輔助引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝穿刺膽管成功后，將斑馬導(dǎo)絲置入，再依次用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚至14F～18F，將相當(dāng)直徑鞘管置入，并建立與外界、肝內(nèi)擴(kuò)張膽管相互直通的竇道。使用硬鏡通道連接生理鹽水，經(jīng)鞘管，插入硬質(zhì)膽道鏡直達(dá)目標(biāo)膽管，實施碎石取石，先利用水流的沖力將碎石經(jīng)鞘管沖出?；蛴萌∈Q鉗夾取出、取石網(wǎng)籃套取。對狹窄膽道實施膽道球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張，必要時用電刀切開狹窄處再擴(kuò)張(電切時膽道內(nèi)灌注甘露醇)，予以常規(guī)放置相應(yīng)大小支撐管。所有操作均在鞘內(nèi)、膽道內(nèi)進(jìn)行，器械不與竇道壁接觸。手術(shù)后給予常規(guī)留置膽道引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的治療效果、圍手術(shù)期指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥情況。治療效果指標(biāo)包括結(jié)石清除率、二次手術(shù)發(fā)生率。圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。術(shù)后并發(fā)癥情況包括疼痛、膽漏、胸腔積液、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究涉及數(shù)據(jù)均錄入于統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0版本中作研究數(shù)據(jù)處理；用[n(%)]代表計數(shù)資料，使用χ2檢驗；用(±s)代表計量資料，使用T檢驗；以P＜0.05形式表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的治療效果比較

與對照組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者比較，研究組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的結(jié)石清除率更高，二次手術(shù)發(fā)生率更低，P＜0.05。見表1。

表1 兩組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

與對照組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者比較，研究組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的手術(shù)時間更短，術(shù)中出血更少，術(shù)后住院時間更短，P＜0.05。見表2。

表2 兩組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

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2.3 兩組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較

與對照組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者比較，研究組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，P＜0.05。見表3。

表3 兩組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)比較 [n(%)]

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石為臨床常見的肝膽外科疾病，病因復(fù)雜，治療困難、而且容易復(fù)發(fā)。對患者的身心健康和正常生活均可造成較嚴(yán)重的影響。在傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療中，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后極易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥，術(shù)后易復(fù)發(fā)，很多患者需要反復(fù)多次手術(shù)，因再次手術(shù)時腹腔粘連更增加手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險，對于體質(zhì)差的患者，常難以耐受手術(shù)而被迫放棄治療。

經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)適應(yīng)范圍廣泛，對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，只要肝內(nèi)膽管有擴(kuò)張，結(jié)石所處區(qū)域肝組織無明顯萎縮及纖維化無需切除病灶者，都可以施行經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)。特別是多次行膽道取石手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)或者結(jié)石殘留者，更是一種創(chuàng)傷小、安全有效的治療方法。

經(jīng)皮肝穿刺置入鞘管可以直接建立體外與膽管通暢便捷的通道，鞘管不僅可以對穿刺隧道壓迫，使肝臟組織出血的機(jī)會減少，可以將竇道和膽管相對拉直，縮短操作路徑，而且在整個治療過程所有的操作均在鞘管和擴(kuò)張的膽管內(nèi)進(jìn)行，器械無需與竇道壁接觸，避免傷及竇道壁，手術(shù)安全性得到保證。通過硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)入膽管內(nèi)取石操作簡單方便，取石網(wǎng)籃及碎石器械均可通過其工作通道自由進(jìn)出，取石碎石簡單高效，而且硬質(zhì)膽道鏡可以連接灌注水泵，通過水流的沖洗碎石易于被水沖出，和傳統(tǒng)的纖維膽道鏡取石相比，工作效率明顯提高，而且硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)久耐用不易損壞，可以降低醫(yī)療成本。

在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥基礎(chǔ)上，給予患者擇期經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡手術(shù)治療是安全可行的。經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡治療方法可以有效降低患者因反復(fù)性開腹而導(dǎo)致的痛苦，可以有效減少各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)越性[5-7]。

在本次臨床研究中，研究組的結(jié)石清除率為94.00%，二次手術(shù)發(fā)生率為2.00%，手術(shù)時間為(106.45±27.80)min，術(shù)中出血為(45.00±17.75)mL，術(shù)后住院時間為(7.00±2.45)d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；與對照組比較，研究組的結(jié)石清除率更高(P＜0.05)，二次手術(shù)發(fā)生率更低(P＜0.05)，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均更短(P＜0.05)，術(shù)中出血更少(P＜0.05)，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低(P＜0.05)。因此，應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，可以明顯減少術(shù)中出血量、減少手術(shù)時間、縮短術(shù)后住院時間以及降低各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，取得良好治療效果。

綜上所述，結(jié)合肝內(nèi)外膽管結(jié)石的疾病特點(diǎn)以及患者的身體狀況，臨床應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)治療，手術(shù)時間明顯縮短，手術(shù)中出血量明顯減少，且手術(shù)后住院時間明顯縮短，患者的臨床療效和治療安全性更高。經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)值得在臨床中加強(qiáng)推廣與應(yīng)用。