趙夢(mèng)茹，趙琳，曹麗云

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，云南 昆明；2.昆明市婦幼保健院兒科，云南 昆明)

0 引言

下呼吸道感染是小兒最常見的感染性疾病，其中尤以肺炎最為多見，且目前肺炎仍是全國(guó)5歲以下兒童第一位的死亡原因[1]。此外，小兒下呼吸道感染的病原譜十分復(fù)雜，由于地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件及臨床醫(yī)生用藥方式不同，各個(gè)地區(qū)小兒下呼吸道感染的細(xì)菌分布及耐藥狀況各有其特點(diǎn)。為了解昆明地區(qū)患兒下呼吸道感染革蘭氏陰性菌的情況，本研究選取2011年1月至2015年12月入住昆明市婦幼保健院的下呼吸道感染患兒，對(duì)1839例痰標(biāo)本檢出革蘭氏陰性菌者進(jìn)行病原菌分布及耐藥情況的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011年1月至2015年12月入住昆明市婦幼保健院兒科的下呼吸道感染患兒9793例作回顧性分析，包括支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘伴感染，均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版的小兒下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排外小于等于28天的小嬰兒、原發(fā)性免疫缺陷病、先天性呼吸道畸形、合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重先天性及原發(fā)性病變的患兒。其中送檢痰標(biāo)本合格8433例，男5389例，女3044例，男：女為1.77：1.0；年齡范圍28天-14歲，按年齡分為4組：嬰兒組(28天＜年齡≤1歲)4733例，幼兒組(1歲＜年齡≤3歲)2581例，學(xué)齡前組(3歲＜年齡≤6歲)820例，學(xué)齡組(6歲＜年齡≤14歲)299例。

1.2 標(biāo)本采集

全部患兒于入院當(dāng)日或次日、抗生素藥物治療前采集痰標(biāo)本，留取標(biāo)本前清潔口腔，小于6歲患兒取痰時(shí)令患兒半臥位，由?？谱o(hù)士扣背后用一次性密封無(wú)菌吸痰管自鼻腔插入，至聲門下即啟動(dòng)負(fù)壓吸引器，利用負(fù)壓吸引器經(jīng)吸痰管吸取深部氣管分泌物1-2mL。大于6歲患兒用生理鹽水漱口后，用力咳出深部痰液或分泌物于痰培養(yǎng)瓶中及時(shí)送檢。對(duì)于咳痰困難的患兒，給予3%的生理鹽水霧化吸入誘導(dǎo)排痰，標(biāo)本2小時(shí)內(nèi)送檢。痰液培養(yǎng)前進(jìn)行革蘭染色涂片檢查，并在低倍鏡下觀察，選出合格痰標(biāo)本(每視野白細(xì)胞數(shù)＞25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞/鱗狀上皮細(xì)胞＞2.5：1進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 菌種鑒定與藥敏紙片

采用DL-96細(xì)菌自動(dòng)鑒定及分析系統(tǒng)(珠海迪爾生物工程有限公司)進(jìn)行細(xì)菌種類的鑒定。藥敏試驗(yàn)采用K-B瓊脂擴(kuò)散法，抗生素紙片為美國(guó)賽默飛世爾科技公司產(chǎn)品。超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)確診實(shí)驗(yàn)行雙紙片協(xié)同法。藥物選擇、具體方法和結(jié)果判讀均采用美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、肺炎克雷伯ATCC700603，均來源于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，選用卡方檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)各組之間的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05則為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 痰檢革蘭氏陰性菌的分布和比例

共采集到合格痰標(biāo)本8433例，其中分離到菌株3123例，陽(yáng)性率為37.0%，其中革蘭氏陰性菌(G-菌)1839株(58.9%)，見表1。

表1 臨床分離革蘭氏陰性菌的分布構(gòu)成比(n=1839)

2.2 常見革蘭氏陰性菌流行特征分析

2.2.1 流感嗜血桿菌流行特征分析

流感嗜血桿菌檢出率男性＞女性，夏季檢出率最低，幼兒組檢出率最高，見表2。

表2 流感嗜血桿菌在性別、年齡及季節(jié)檢出情況

2.2.2 大腸埃希菌流行特征分析

大腸埃希菌檢出率男性＞女性，夏季組檢出率最低，嬰兒組檢出率最高，見表3。

表3 大腸埃希菌在性別、年齡及季節(jié)檢出情況

2.2.3 卡他莫拉菌流行特征分析

卡他莫拉菌檢出率冬季＞夏季，無(wú)性別及年齡差異，見表4。

2.2.4 肺炎克雷伯桿菌流行特征分析

肺炎克雷伯桿菌性檢出率男性＞女性，檢出率嬰兒組最高，夏季＜秋季、冬季，見表5。

2.3 檢革蘭氏陰性菌的藥敏情況

流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌除對(duì)氨芐西林耐藥高以外，對(duì)阿奇霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢噻肟均保持較高敏感率；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南及阿米卡星的敏感率最高，其次為哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦，對(duì)其余常用頭孢類抗生素存在較高的耐藥性，對(duì)哌拉西林、氨芐西林天然耐藥；對(duì)多種抗生素的耐藥率產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株較非產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株更高，見表6。

表4 卡他莫拉菌在性別、年齡及季節(jié)檢出情況

表5 肺炎克雷伯菌在性別、年齡及季節(jié)檢出情況

3 討論

小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫系統(tǒng)的特殊性，使其機(jī)體抵抗力低下、病情隱匿、感染易擴(kuò)散，易發(fā)生下呼吸道感染。隨著環(huán)境污染的加重、昆明地區(qū)二胎政策的全面放開、新生兒救治水平普遍提高，有基礎(chǔ)疾病的小兒越來越多，下呼吸道感染發(fā)病率也逐年遞增。細(xì)菌感染是我國(guó)小兒下呼吸道感染的常見原因[3]，本研究病原菌檢出率為37.0%，檢出率較貴陽(yáng)市(60.8%)、南寧市(56.8%)、深圳市(50.1%)、廈門市(47.6%)[4,5]低，與青島市(35.6%)、長(zhǎng)沙市(34.5%)[6]基本一致，較杭州市(27.9%)、無(wú)錫市(17.1%)[5]高，這可能與地域、環(huán)境和社會(huì)經(jīng)濟(jì)等有關(guān)。近年來，國(guó)內(nèi)報(bào)道病例多以革蘭氏陰性菌為主，本研究革蘭氏陰性菌檢出1839株，占58.9%，前四位優(yōu)勢(shì)病原菌依次是流感嗜血桿菌768株(24.6%)，大腸埃希菌315株(10.1%)，卡他莫拉菌272株(8.7%)，肺炎克雷伯桿菌224株(7.2%)。這與相同地區(qū)2005年-2007年昆明市兒童醫(yī)院[7]報(bào)道的病原菌分布不一致，該研究檢測(cè)優(yōu)勢(shì)革蘭氏陰性菌依次是大腸埃希菌(41.3%)、肺炎克雷伯桿菌(15.4%)、流感嗜血桿菌(6.0%)，可提示近10年間昆明地區(qū)細(xì)菌譜已發(fā)生時(shí)段性流行趨勢(shì)變化。本研究發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌檢出率男性大于女性，流感嗜血桿菌夏季檢出率最低，與其在托幼兒童中攜帶狀況的季節(jié)性分布相一致，大腸埃希菌夏季組檢出率最低、卡他莫拉菌檢出率冬季＞夏季、肺炎克雷伯桿菌檢出率秋季、冬季＞夏季，昆明屬于亞熱帶氣候，秋冬季變化無(wú)常、晝夜溫差大、空氣干燥等，可能是導(dǎo)致小兒較易受腸桿菌科、奈斯菌屬、克雷伯桿菌屬細(xì)菌感染的原因。流感嗜血桿菌在1-3歲患兒中檢出率最高，而嬰兒更易受大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌感染。

表6 常見革蘭氏陰性菌的藥敏結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，流感嗜血桿菌產(chǎn)酶率為22.9%，對(duì)氨芐西林、阿奇霉素耐藥率分別為22.9%、16.1%，對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀、第二、三代頭孢抗生素敏感率均在90%以上。卡他莫拉菌是產(chǎn)酶耐藥的主要細(xì)菌，為48.2%，其對(duì)氨芐西林、阿奇霉素耐藥率分別為40.4%、18.0%，對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀、第二、三代頭孢抗生素敏感率均在90%以上。大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌中產(chǎn)ESBLs菌分別占22.9%、19.2%，明顯低于左滿鳳報(bào)道的48.9%、52.2%[9]。產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)青霉素類、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢類、慶大霉素耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株，呈現(xiàn)出多藥耐藥性。ESBLs陽(yáng)性菌株對(duì)氨芐西林、哌拉西林耐藥率達(dá)80%以上，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低于20%，對(duì)碳青霉烯類抗生素均敏感。其中ESBLs陽(yáng)性大腸埃希菌對(duì)除頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦外其余第一代至第四代頭孢類抗生素耐藥性均高達(dá)70%以上，較肺炎克雷伯桿菌高，為50%以上，由此可見昆明地區(qū)小兒患下呼吸道感染時(shí)，大腸埃希菌的產(chǎn)酶率和對(duì)頭孢類抗生素耐藥率均高于肺炎克雷伯桿菌。綜上所述，臨床醫(yī)師在首次經(jīng)驗(yàn)性選藥時(shí)應(yīng)充分掌握本地區(qū)的細(xì)菌流行病學(xué)特征和其對(duì)抗生素的耐藥情況，合理選擇抗菌藥物，以降低不合理用藥的概率、細(xì)菌的耐藥率，提高治療有效率和生存率。